湖南省株洲市中医伤科医院膝关节科湖南株洲412000
【摘要】目的分析股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后不愈合的原因并探讨其治疗方法。方法对我院于2008年1月至2015年5月收治的股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后骨折不愈合的31例患者进行分析，探讨骨折不愈合的原因病并给予治疗。结果经治疗后31例骨折患者均已经愈合，平均愈合时间为13个月，愈合时间最长的是感染患者，也是膝关节功能恢复最差的。结论很多情况都会造成股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后不愈合，要想取得良好的治疗效果，必须要针对不同原因采用不同的治疗方法。
【关键词】股骨远端C型骨折；锁定钢板；内固定术；骨折不愈合
股骨远端C型骨折是临床常见的骨折，属于关节内骨折，多为粉碎性骨折。随着医疗技术的发展，以往的内固定方式逐渐被锁定钢板内固定术所取代，但随着病例的增加，骨折不愈合率也在逐渐增加，如何降低骨折的不愈合率已成为目前急需解决的问题。本文通过分析我院自2008年1月至2015年5月收治的股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后骨折不愈合的31例患者的不愈合原因，并进行探讨有效的治疗方法，为临床提供了经验参考。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年1月至2015年5月我院收治的股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后骨折不愈合的患者31例，其中男21例，女10例，年龄范围28.5～64.7岁，平均36.8岁。距离上次手术时间15～29个月，平均21.2个月。所有患者X线及术中所见均为骨端萎缩型不愈合，内固定均无断裂情况。其中7例骨折未完全复位，10例内固定螺钉拔出，9例单纯骨缺损，3例显性感染，2例隐性感染，入院时均有不同程度的膝关节功能受限，参考Shelbourne疗效评定标准：优0例，良6例，可15例，差10例，包括合并膝内翻3例。
1.2治疗方法
所选的内固定材料仍是锁定钢板，针对患者的不同原因选择不同的治疗方法[1]。例如，对骨折未完全复位者，要将骨折块解剖复位，再用锁定钢板将骨折块固定，将骨折端钻孔，取自体髂骨修剪成火柴杆大小的骨条，充分植骨；对内固定螺钉拔出者，要拆除原来的锁定钢板，进行骨折复位，透视下修正股骨力线，用锁定钢板对骨折进行重新固定，充分植骨；对单纯骨缺损者，沿原手术切口进入，切除骨质缺损处瘢痕组织，内固定锁定钢板稳定，充分植骨；对感染者，必须要先进行细菌培养及药敏实验。手术分二期进行，首先清创，对症治疗感染，待感染症状完全消失3个月后行二期手术，取自体髂骨植骨。
2结果
31例患者经治疗后，骨折均愈合，愈合时间平均为13个月，其中感染患者的愈合时间最长，达20个月。骨折愈合后，患者的膝关节功能优良率达71．4％，其中5名感染性骨折不愈合患者优良率较差。术后平均随访17个月（13～22个月），患者的恢复情况良好。
3讨论
造成股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后骨折不愈合的原因有很多，主要有以下几个方面[2]。
3.1创伤程度
股骨远端C型骨折多为粉碎性骨折，是高能量的损伤，它造成的组织损伤比较严重，并且还对骨折处血运造成了破坏，使股骨远端逐渐变为松质骨，创伤后还出现了骨质压缩，造成了髁部及髁上骨缺损，严重影响了患者的骨折愈合。
3.2手术操作因素
锁定钢板与其它内固定方式相比更加稳定，因为锁定钢板具有钉板间的锁定系统，但它同样是偏心内固定，当负载过大时也会出现应力遮挡，进而造成骨折的不愈合[3]。在进行切开复位内固定手术时，常常需要剥离周围的软组织，这就会对骨膜造成破坏，进而影响到膜内成骨，造成骨折端缺血性改变，影响骨折的愈合，所以在手术操作中要尽量将所有大骨折块完全复位，并将其稳定固定[4]。术中切除了股骨髁上的外侧血管丛及穿支血管，影响了股骨远端的血运，故术中尽量不切除股骨髁上的外侧血管丛和少切断穿支血管；另外，根据股骨远端的解剖特点，将骨折复位后，固定锁定钢板时一般选择外侧入路行外侧内固定，特别是当骨量缺失较大时，以免造成膝内翻或骨折不愈合。
3.3感染
造成感染性骨折不愈合的原因是多方面的，主要包括：开放性骨折清创时不彻底；急症手术时术前准备不充分；手术中没有严格执行无菌操作；患者本身其他身体部位出现了感染，传播至骨折处引起感染；手术内固定不牢靠或内固定物因质量问题发生电解等。本组病例中有2例为隐性感染，总结原因为：细菌数量少，致病能力相对较弱；术后使用高级广谱抗生素，没有完全消灭致病菌，导致致病菌发生了潜伏；股骨髁周围软组织丰厚致密，血运较好，潜伏的感染病灶不像其他部位那样容易发作，形成了长期隐性感染。感染使骨折端营养血管闭塞，骨质坏死，破坏了骨痂的形成，使骨质吸收或者形成死骨，导致骨折不愈合。
股骨远端骨折术后发生感染，会造成关节内炎性粘连，最终导致膝关节僵硬，直接影响到膝关节的功能，本组所有感染性骨折不愈合病例膝关节功能评级均为差。
3.4术后功能锻炼不当或负重活动过早
术后，在膝关节功能锻炼中有4例患者锻炼不当，使骨折端逐渐成角畸形，螺钉松动拔出，内固定失效，骨折端稳定性丧失，导致骨折不愈合；有4例体重较大的患者，术后2个月左右进行负重活动，导致螺钉松动拔出，骨折部位缩短移位，导致骨折不愈合，建议体重较大患者要延缓负重活动。本组所有患者的锁定钢板都没有出现断裂，证明锁定钢板的强度大，承载应力强。
总之，造成股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后骨折不愈合的原因有很多，临床治疗中，要针对患者的不同原因选择不同的治疗方法，本文通过对31例不愈合患者的分析与治疗，取得了良好的治疗效果，为临床提供了重要的参考依据，值得推广。
参考文献：
[1]朱新炜，李云恺，左金良，高浩源，邱思强.股骨远端C型骨折锁定钢板内固定术后不愈合的原因及治疗体会[J].实用医学杂志，2012，04：618-619.
[2]徐永申，张龙彬，穆杰.锁定钢板内固定治疗股骨远端骨折42例临床分析[J].大家健康（学术版），2011，11：20-22.
[3]廖江龙.两种内固定方式治疗股骨远端骨折的临床疗效观察[D].成都中医药大学，2013.
[4]孙东凌．微创内固定系统治疗股骨远端复杂骨折的短期疗效观察［J］．实用医学杂志，2011，27（9）：1645－1647．