张莉(巴东县人民医院湖北荆州444300）
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0278-02
【关键词】缩窄性心包炎发热咳嗽呼吸困难肝颈静脉回流水肿
1病案报告
患者男,17岁,学生，因“发热、咳嗽、呼吸困难40余天”于2007.8.2入院，患者于2007.6.20无诱因出现发热,体温38℃,伴咳嗽,夜间盗汗,在当地医院行胸部CT提示:双肺Ⅲ型肺结核,双侧胸腔积液,给予抗痨治疗(异烟肼0.3次/日,利福0.45次/日,链霉素0.75次/日)一周后体温降至正常出院，于2007.6.27无诱因再次出现发热,呼吸困难,当地医院再次CT胸部示:心包积液(大量),左侧胸腔少量积液,右中肺及左下肺结核,遂医院抽胸水400ml，腹水50ml，化验提示结核性浆膜腔积液，血生化示：GPT240u/L.GOT300u/L,遂行抗痨治疗，于2007.7.2始呼吸困难加重,恶心呕吐,食欲下降,夜间不能平卧,颜面双下肢水肿,当地医院继续抗感染、利尿、护肝等治疗,1月无好转遂入我院，入院查体:T37，5℃.R24次/分，P123次/分，BP99/73mmhg，颜面水肿,全身皮肤及巩膜轻度黄染,颈软,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,心界向左扩大,HR123次/分,律齐,心音略遥远,心尖部闻及Ⅳ/6SM吹风样杂音,无心包摩擦音及心包,腹平软,肝右肋下3.0mm,居中,边钝,压痛(+),肝颈征(+),移动性浊音(+),双下肢轻度凹陷性水肿，本院辅检2/8肝功能ALT429AST1685TBIL27.4DBIL16.3经护肝治疗，9/8ALT263AST113TBIL20.6DBIL12.0PPD（+++），乙肝全套阴性，12/8ALT244AST254TBIL32DBIL17.918/8ALT240AST196TBIL36.1DBIL22CRP24.6mg/L，PPD(+++)乙肝全套阴性EKG示:窦性心动过速,心肌复极异常，2/8彩超示:心包积液，心包内异常回声(缩窄性心包炎可能)，LAS6mmLV33mm淤血肝，腹腔积液，16/8彩超示:肝淤血，腹水，双侧胸腔积液，8/8胸部CT示:双肺纹理影及纤维条索，考虑为结核可能双侧胸腔积液并部分叶间积液纵隔淋巴结增大，心包积液，左侧胸膜肥厚.16/8左+乙胺丁醇，链霉素抗痨治疗，肘静脉压4523/8心包病检病理诊断为:结核性心包炎，于2007年8月20日行心包剥脱术后行抗炎治疗，2007年8月29日查肝功能示:ALT63AST38IBIL13.3，体温完全正常，查体:颈V，肝颈征(-)，肝触叩未及，余(-)。
2讨论
2.1本例患者诊断明确：结核性心包炎，心包剥脱术后，肝功能不良，结核性胸膜炎。
2.2肝功能不良原因系肝淤血所致，抗痨药物系加重了肝功能的负担，当手术剥脱心包解除肝淤血后，在使用抗痨治疗同时患者症状缓解，肝酶明显下降。
3综上所述
缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡，如能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分病人可取得满意的效果。对于大量心包积液提倡早期抽水减轻心脏压塞症状，预防心包粘连，积液可送检明确诊断。一旦病检怀疑缩窄性心包炎诊断成立，应在急性症状消退后，及早考虑心包剥离手术，减轻患者的疼痛，加强围手术期的管理，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效。手术前应卧床休息。低盐饮食，酌情给予利尿剂，有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗法，改善一般状况，有活动性结核病者，在手术前后均应积极进行抗结核治疗。