刘刚1吴金海2
（1河南省社旗县人民医院急诊科473300;2南阳市第一人民医院急诊科473010）
【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0189-02
【摘要】目的通过观察联合洗胃法对口服甲拌磷中毒的疗效。方法对符合标准的90例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用改良联合食管、胃洗胃法，分析两组疗效效果。结果治疗组昏迷时间、呼吸机使用时间、胆碱酯酶恢复至60%时间均小于对照组（p<0.001）.治疗组死亡率远低于对照组（p<0.05）。结论改良型联合食管、胃洗胃法能较好的清除胃、食管内的毒物，有利于中毒的恢复，提高存活率。
【关键词】口服甲拌磷中毒联合洗胃法
急性有机磷中毒（AOPP）是急诊科中常见的重症之一，中毒患者中，中青年占80%以上[1],病死率为8%～12%，重症患者病死率高达20%以上。在救治时，洗胃方法的不同，取得的治疗结果不同，2004年以来，我们选择了90例口服剧毒类有机磷杀虫药—甲拌磷患者，在大量持续应用氯解磷定治疗的同时[2]，采用常规洗胃法和联合食管、胃洗胃法，观察病人呼吸机使用时间、胆碱酯酶恢复至60%时间及病死率，在采用联合食管、洗胃法的治疗组中，取得了较好的临床效果，报告如下。1资料与方法
1.1病例选择2004年5月至2010年5月，我科共收治甲拌磷农药中毒患者176例。入选标准：①年龄≤73岁；②未患有严重基础病者；③口服农药≥50ML;④服药时距第一次洗胃机洗胃时间≥30Min;⑤中毒12小时内发生呼吸衰竭；⑥呼吸心跳停止<5Min;⑦入院时胆碱酯酶测定均采用快速测定盒测定，全血胆碱ッ肝?%；⑧入院后12小时内最高的APACHE-Ⅱ评分在22分以上者；⑨患者家属知情同意并签署知情同意书。对其中90例符合入选标准的，进行随机分组观察。1治疗组：45例，其中男22例、女23例，年龄18-73岁。平均年龄（35.2±11.0）岁。服药量55-480ml，平均（200.2±96.3）ml；第一次洗胃机洗胃距服药时间30-90min（平均57.0±15.3）min。入院12小时最高APACHE-Ⅱ评分22-23分。平均（24.0±2.1）分。②对照组：45例，其中男20例，女25例，年龄19-72岁，平均年龄（36.0±8.7）岁，服药量50-410ml，平均（190.0±79.8）ml；第一次洗胃机洗胃距服药时间35-85min，平均（57.1±12.8）min，入院12小时最高APACHE-Ⅱ评分21-31分，平均（23.4±2.8）分。两组在年龄、性别、服药量、第一次洗胃机洗胃距服药时间，入院时的胆碱酯酶测定及APACHE-Ⅱ评分等方面无统计学差异。
1.2方法
1.2.1常规治疗组：①常规使用呼吸机辅助呼吸，达指标时停机[3]②每12小时监测1次全血胆碱酯酶活力；③两组抗胆碱酯能治疗均系用长托宁，保持“长托宁化”[4]④抗毒治疗采用大量持续应用氯解磷定[2]；④营养支持均采用全静脉营养液6、保肝药应用还原型谷胱甘肽1.2g加液体中静脉滴注，每日1次。7、合理应用抗生素预防感染。
1.2.2洗胃方法：在常规治疗基础上，对照组采用常规洗胃法，即采用温水10000-20000ml进行洗胃，洗胃时胃管插入长度为55-70cm（成人）。每次灌洗400ml，进行反复冲洗，直至洗出物澄清无味为止。洗胃毕，由胃管注入20%甘露醇250ml导泻，减少毒物吸收。治疗组采用联合洗胃法，操作要点：①选用管腔粗、管壁柔然、有多个侧孔末端封闭的胃管。②胃管插入深度40-70cm之间，上提到40cm处吸引，再下移到70cm处注水洗胃。③洗胃液使用生理盐水。④洗胃时先吸后灌，每次注入300-500ml，以洗出液无色无味为基本原则。⑤保留胃管72h，间断反复洗胃，中间采用胃肠减压器负压引流。
1.3疗效评价①观察患者意识状况，两组病人昏迷时间（h）。②记录使用呼吸机总时间（h），对两组中死亡者不统计呼吸机使用时间及昏迷时间。③两组患者病死率。④胆碱酯酶恢复至60%时间。
1.4统计学方法两组使用呼吸机平均时间及昏迷平均时间以均数±标准差（±S）表示，采用t检验，两组病死率的比较采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组存活患者未发生致残及脱髓鞘病变等并发症，治疗组使用呼吸机时间（即病人呼吸衰竭时间）、昏迷时间（即中毒抑制中枢的时间）、胆碱酯酶恢复至60%的时间，均明显小于对照组（P＜0.001)。两组患者死亡的时间差异无统计学意义，而治疗组的病死率明显下降（P＜0.05）见表1、2.
表1.两组昏迷、呼吸机使用、胆碱酯酶恢复情况（x±s）
表2.两组死亡时间及死亡情况比较
注：与对照组比较*P＜0.05
表1两组昏迷、呼吸机使用，胆碱酯酶恢复情况
3讨论
有机磷农药为脂溶性物质，易在食管和胃黏膜残留，在经口服中毒者，不论时间长短、病情轻重、有无并发症，均应彻底洗胃，且洗胃越早越好，否则死亡率可达15.93%[5]，特别是甲拌磷中毒，若不及时洗胃死亡率更高。由于甲拌磷在体内半衰期可达15d之久，中毒后胃肠排泄及吸收能力下降，加之毒物经肝肠循环的重吸收，应用抗胆碱药物后，胃肠蠕动更缓慢，造成毒物在胃内明显的滞留性，因此洗胃意义重大。本治疗组采用食管、胃联合洗胃法，保留胃管间断洗胃法，洗胃后持续胃肠引流，盐水代替清水作为洗胃液，先抽吸再灌洗等方法的结合，患者的死亡率4.44%比文献报告[6]的明显下降，与对照组13.3%相比存在显著性差异（P＜0.05）。
在洗胃过程中，护理操作的优劣，是决定存留体内毒物多少的关键，采用管腔粗、管壁柔软、有多个侧孔的胃管，一方面可以冲刷食管壁上的毒物，另一方面有利于负压吸引，从而减少了食管、胃壁内的残留。插入胃管40-70cm之间，先上提40cm可以吸出食管中下段粘膜上的毒物并冲刷之；后下移至70cm处，胃管顶端可达胃窦部，胃管侧空全在胃内，洗胃液流出通畅，可缩短洗胃时间，并能防止农药流入十二指肠；洗胃时使用生理盐水，可使减少低钠血症的发生，并有利于脂溶性毒物的扩散；保留胃管72h，间断反复洗胃，中间采用胃肠减压器负压吸引，可及时有效清除胃肠道毒物，最大限度减少毒物的吸收。
总之，联合洗胃法可最大限度地清除食管、胃内毒物，有利于中毒的早日康复。
参考文献
[1]饶文霖，张昌瑞.845例急性中毒资料分析[J]，实用医学杂志，1995，11（3）：172J.
[2]吴金海，郭清晓，赵璟等.大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的.临床观察[J]，临床荟萃，2008，23（2）：135-136J.
[3]吴金海，郭清晓，照璟等机械通气救治急性有机磷农药中毒致呼吸机麻痹63例效果观察[J],现代预防医学，2008，35（14）：2800-2801J.
[4]曾繁忠.盐酸戊乙奎醚取代阿托品救治有机磷杀虫药中毒技术[M].北京：军事医学科学出版社，2004：78J.
[5]杨建，刘克勤.我国急性有机磷农药中毒死亡1403例分析[J]，中华内科杂志，2002，41（9）：620-621J.
[6]关星，王汉斌，赵德禄.肟类复能剂治疗急性有机磷农药中毒的研究现状[J]，中华内科杂志，2004，43（2）：157J.