（苏州大学附属第一医院骨科江苏苏州215006）
【摘要】探讨经皮球囊扩张椎体后凸成形术（KP）治疗极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效。2010年1月至2013年1月，对55例（共78椎体）椎体压缩程度＞67%的极重度骨质疏松性椎体骨折患者实施KP治疗。测量术前、术后即刻和术后1y时站立位X线片椎体前缘高度和后凸角的变化，并采用视觉模拟数字法(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)综合评估手术疗效。随访患者均手术顺利，术后即刻、术后1m和术后1y椎体前缘和中部高度高于术前(P<0.05)，患者术后即刻VAS评分，ODI指数，后凸角较术前明显降低(P<0.05)。以上各指标均于术后1年随访时均维持恒定。说明经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折安全、可行、有效。
【关键词】椎体后凸成形术；椎体成形术；极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折；后凸角；椎体高度变化
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0109-02
【Abstract】Thisstudywillevaluatetheclinicaloutcomeandtechnicalfeasibilityofkyphoplastyinthetreatmentofverysevereosteoporoticvertebralcompressionfractures(vsOVCFs).Fifty-fivepatientsweretreatedwithkyphoplasty;atotalof78vertebralbodies.Allpatientswerefollowed-upforoneyearperiod.Outcomedata(vertebralbodyheightvariation,degreeofkyphosis,visualanalogscale[VAS]scoreforpain,OswestryDisabilityIndex[ODI]scoreforfunction)werecollectedpreoperatively,postoperatively,andat1-yearaftertreatment.Fifty-fivepatients(78vertebralbodies)weretreatedsuccessfullywithkyphoplasty.Significantimprovementsinalloftheoutcomemeasureswereobservedpostoperativelyandat1-yearfollow-upcomparedwiththepre-operativevalues.Kyphoplastyisaneffective,minimallyinvasiveprocedureforthetreatmentofvsOVCFs.
【Keywords】Kyphoplasty;Vertebroplasty;Verysevereosteoporoticvertebralcompressionfractures;Kyphoticangle;Vertebralbodyheightvariation
背景
骨质疏松是一个会导致人残疾和死亡的全球性疾病，随着人口老龄化的进展，骨质疏松导致椎体压缩性骨折的患者日益增多[1]。特别是严重的压缩性骨折常引起持续疼痛和脊柱后凸畸形，严重影响患者的生存质量。治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF），保守疗法包括口服止痛药、严格卧床休息和外固定支架的使用等，然而很多患者对这些治疗不敏感。有创治疗如切开复位内固定并非最好的治疗，特别是对高龄且有很多夹杂症的老年人。
经皮椎体成形术（VP）和球囊扩张椎体后凸成形术(KP)是近年来发展起来的一种治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的微创、安全有效的方法。这两种方法能对保守治疗无效的腰痛起到很好的治疗效果[2]。一些学者认为，压缩程度大于67%的极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折（vsOVCF）因椎体严重压缩，穿刺置入工作通道困难、骨水泥渗漏风险大而被认为是VP及KP的相对禁忌症，因此很多vsOVCF患者失去快速止痛和纠正畸形的机会。目前报道KP治疗vsOVCF的文献还不多，为了探讨KP治疗vsOVCF的临床疗效，我们分析了我科自2010年1月至2013年1月，采用KP治疗的55个vsOVCF患者（共计78个椎体），疗效满意，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究由苏州大学伦理委员会通过，入选标准是2010年1月-2013年1月在苏州大学附属第一医院骨科完成的KP手术，压缩程度大于67%的极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折。55例78个椎体，男20例，女35例，平均年龄74.2岁。51例有明确的外伤史，3例有较轻微的腰部扭伤病史，1例无明显诱因。所有患者均行术前X线片、CT、MRI检查。X线片上可见椎体呈楔形变及双凹形变，压缩＞67%；STIR序列呈界限清晰高信号改变。所有的患者均为保守治疗效果不明显，均无神经症状，有顽固性胸背痛，夜间较明显，影响睡眠，严重影响生活质量。对于有系统性疾病、局部感染和凝血功能异常的患者不该该研究队列当中。
1.2手术方法
气管插管后全麻，患者取俯卧位，C臂机透视确认病椎的标准正侧位投照方向，透视监测下经双侧椎弓根穿刺，分别从椎弓根的10点钟位和2点钟位进针，当针尖到达椎弓根影中线和椎体后缘时，缓慢退出穿刺针，再依次放置工作套管，建立工作通道，并置入可扩张球囊，透视监测球囊扩张程度。扩张后取出球囊，将调配好的骨水泥推注入椎体，C臂机透视监测至充填满意，即将超出椎体范围时立即停止推注。最后依次拨出套管，切口缝合后，敷无菌伤口辅料[3]。
1.3临床及影像学评估随访
椎体前缘和中部高度的变化用对照的邻近椎体高度的百分比表达，即骨折椎体高度/邻近对照椎体高度的平均值×100%[3]。采用疼痛视觉模拟评分（visualanalogscore，VAS）及Oswsetry功能障碍指数（Oswsetrydisabilityindex，ODI）于术前、术后及术后一年随访时评估患者疼痛程度及日常生活功能。Cobb's角又叫后凸角，是指骨折椎体的上一椎体的上终板与下一椎体的下终板所成的角。所有的影像学评估都有一位对研究不知情的影像科医师来完成。
1.4统计学处理
所有数据均采用SPSS16.0软件进行统计分析。术前、术后及术后两年随访时的VAS评分、ODI评分、椎体高度和Cobb's角采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
这项研究共包括55名58～86岁之间的患者，共计78个椎体（其中女性35名，男性20名，平均年龄74.2岁）。平均每个患者有1.42个椎体进行了KP手术。骨折椎体分布范围如下（T5，1；T6，2；T7，5；T8，7；T9，8；T10，8；T11，9；T12，12；L1，13；L2，6；L3，4；L4，2；L5，1），平均的椎体高度是20.5%。平均每个椎体的手术时间是27.2±3.8分钟，平均每个椎体的透视时间是8.21±3.03分钟，平均每个病椎注射的骨水泥量为3.9±1.3ml。患者均手术顺利，术后无脊髓神经根受损、感染、出血、肺栓塞、休克、心脑血管意外等表现。
骨水泥渗漏发生在18个椎体中，发生率为23.1%，分别发生在静脉丛（6例），椎旁软组织（5例）和邻近间盘（7例），无肺栓塞和硬膜外的渗漏发生。
所有的患者都完成了随访，术后即刻和术后1y椎体前缘和中部高度高于术前（P＜0.05），患者术后即刻疼痛目测类比评分，Oswestry功能障碍指数，后凸角较术前明显降低（P＜0.05）。见表1。
表155例患者VAS、ODI评分及影像学测定结果（x-±s，n=55）
3.讨论
椎体骨质疏松性骨折可以按压缩程度分为轻度（压缩20～25%），中度（压缩26～40%），重度（压缩大于40%）和极重度（压缩大于67%）[4]。一般认为，开放手术仅适用于有神经压迫症状需要椎管减压者。随着微创脊柱外科的发展，KP成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法之一[5]。通过KP，能够使塌陷椎体部分复位，矫正后凸畸形，并能够迅速缓解疼痛和稳定骨折椎体，使患者早期下地活动，提高生活质量。但椎体高度丢失超过正常椎体67%的极重度椎体压缩性骨折被视为相对禁忌证，使这些患者得不到较好的治疗。笔者在积累了一定的KP手术经验与技巧后，对极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折患者尝试性进行KP治疗。
我们的治疗结果显示，KP对于骨质疏松性极重度椎体压缩性骨折具有较好的椎体复位作用和一定的矫正后凸畸形的能力。VAS评分显示术后止痛效果满意。ODI评分显示术后患者生活质量较术前明显改善。椎体高度和后凸角的改善说明KP能够纠正后凸畸形。我们的研究中，骨水泥渗漏率明显低于文献报道，这可能与手术技巧有关。对于前壁破损者，我们用少量（1ml左右）团状中晚期的骨水泥先灌注并堵塞缺损处，以避免骨水泥往前方渗漏，待其凝固后再以中晚期或团状早期的骨水泥进行灌注，从而骨水泥达到一定程度的弥散。对椎体后壁或周围侧壁破损者，我们使用全程动态“C”型臂X线来监测骨水泥的灌注过程，当骨水泥推注达到椎体边缘或后壁的1/4时，立即停止骨水泥灌注。使用这项技巧即可有效避免骨水泥向椎体前方和后方的破裂口渗出，从而避免造成椎体前大血管热灼伤及脊髓神经根压迫。
综上所述：椎体后凸成形术治疗极重度骨质疏松性椎体压缩性骨折安全、可行、有效。
【参考文献】
[1]李宁华，区品中，朱汉民，等．中国部分地区中老年人群原发骨质疏松症患病率研究[J].中华骨科杂志，2002，115(5):773-775．
[2]ChenGD，LuQ，WangGLetal.PercutaneousKyphoplastyforKummellDiseasewithSevereSpinalCanalStenosis.PainPhysician2015;18:E1021-1028
[3]ZhouJ，ZhangZ，HuasongMetal.ClinicalevaluationofCrosstreespodkyphoplastyinthetreatmentofosteoporoticvertebralcompressionfractures.ActaOrthopBelg2013;79:451-456.
[4]SprossC，AghayevE，KocherRetal.Incidenceandriskfactorsforearlyadjacentvertebralfracturesafterballoonkyphoplastyforosteoporoticfractures:analysisoftheSWISSspineregistry.EurSpineJ2014;23:1332-1338.
[5]王根林，杨惠林，孟斌，等.椎体后凸成形术治疗骨质疏松性Kümmell’s病［J］.中国脊柱脊髓杂志，2011，21(1):46-49．
基金资助：本研究受江苏省临床医学研究中心基金资助项目(BL2012004)和国家自然科学基金资助项目（81301646）资助.