辽宁省本溪市中心医院117000
摘要：目的：本研究旨在了解冠心病患者照顾者护理负担及抑郁症状的状况，明确冠心病患者照顾者护理负担和抑郁症状的影响因素，为制定有效的个体化干预措施，提高照顾者的身心健康，进一步改善冠心病患者照顾者生命质量及生活满意度提供指导依据。方法：本研究采用横断面设计，以方便抽样的方法，在本溪市中心医院的心内科住院患者中，以冠心病患者照顾者为研究对象，共379名进行测量。结果：本研究得出冠心病患者照顾者的护理负担（26.45±15.23）程度较重，抑郁症状得分为19.95±10.85，抑郁症状的发生率为62.68%；结果发现照顾者的护理负担与时间打扰、经济影响、健康影响、持续照顾时间呈显著的正相关关系；而护理负担与自尊呈显著的负相关关系。照顾者抑郁症状与护理负担、时间打扰、经济影响、健康影响、持续照顾时间呈显著的正相关关系；而抑郁症状与每天照顾时间呈显著的负相关关系，家庭支持与抑郁症状和护理负担无相关关系。多元回归分析结果显示，患者的生活自理能力及照顾者自尊是照顾者护理负担的影响因素。照顾者特征及主观照顾负担对抑郁症状有显著的主效应；照顾者的年龄、患有慢性病、有无其他工作、患者的性别、月收入及生活自理能力、照顾持续时间及每天照顾时间、健康影响和护理负担是抑郁症状的影响因素。结论：1、冠心病住院患者照顾者的护理负担程度较重，抑郁症状的发生率较高。2、主观照顾负担对护理负担有显著影响，患者的生活自理能力和照顾者的自尊是照顾者护理负担的有效影响因素，而自尊是护理负担的保护性因素。应针对患者的生活自理能力开展分级管理以及增强照顾者的自尊来缓解照顾者护理负担的发生。3、照顾者的人口统计学特征及客观照顾负担对抑郁症状有着显著的影响。
关键词：冠心病患者照顾者护理负担抑郁症状
在我国冠心病是严重影响居民生活的主要疾病之一，带来巨大的照顾和护理负担。照顾照顾者由于护理照顾患者，护理负担过重，往往导致其心理压力大、紧张进而会导致抑郁症及焦虑症等心理精神疾病的发生。在临床上，照顾者已成为抑郁等心理疾病的潜在高发人群，其抑郁症状的发生率高达40%-60%。他们的心理健康状况、生活质量要低于普通人群，已成为亟需关注的高危弱势群体。因而他们的心理健康应引起国家社会保障部门的重视.
对象与方法
1.1研究对象本溪市中心医院心内科病房的冠心病患者照顾者。研究对象的纳入标准：心内科住院，医生明确诊断为冠心病患者的照顾者；照顾者的照护对象为1人；患者住院时间超过5天；承担照护患者的主要任务，照护时间最长的照顾者。排除标准：与患者是雇佣关系的照顾者；照顾者有精神疾病病史。
1.2研究方法本研究采用横断面的研究方法，结合问卷调查对冠心病患者照顾者进行面对面访谈收集数据。研究工具：1照顾者一般情况问卷和客观照顾工作量；患者特征问卷；照顾者主观照顾负担；照顾者护理负担量表（Zarit）[1]；抑郁症状自评量表（CES-D）[2]。
2、结果
本研究共发放问卷400份，回收有效问卷379份，有效回收率为94.7%。
2.1照顾者的一般情况及护理情况家属照顾者的平均年龄为39.2±13.4岁，18-79岁之间，女性261人（68.9%），教育程度小学及以下占8.5%、初中22.7%，高中者28.2%，大专21.6%，本科及以上19.0%。照顾者职业无工作者占63.0%。家庭人均收入为800元及以下的占17.8%，800-1499元占16.9%，1500-1999元占30.1%，2000-2999元占16.6%，＞3000元占18.6%。婚姻状况中，已婚264人，占69.7%。照顾者与患者的关系以女儿最多占21.1%，儿子占15.9%，妻子占14.2%，丈夫占7.2%，父母占14.7%，其他占26.9%。照顾者每天睡眠时间为5小时以内者占23.5%，6小时者占32.8%，7小时者占15.2%，8小时以上者占28.5%。照顾者患有慢性病者占23.7%。在护理情况方面，照顾者每天护理时间以每天护理5个小时以下者占24.2%，5-8小时占19.3%，8-12小时占24.5%，12-16小时占13.3%，16-24小时占18.7%。护理期间以小于1个月占45.7%，1-4个月占33.3%，4个月及以上者占21.0%。
2.2患者特征冠心病住院患者中男性220人，占58%；女性159人，占42%。患者的年龄为51.2±23.0岁，已婚者占65.2%。患者文化程度为小学及以下者占27.2%，初中者占31.1%，高中者占20.1%，大专者占12.1%，本科及以上者占9.5%。患者月收入为800元及以下者占16.1%，800-1499元者占12.4%，1500-1999元者占40.6%，2000-2999元者占19.8%，3000元及以上者占11.1%。
2.3照顾者护理负担与抑郁症状得分在照顾者一般情况及患者特征上的比较
本研究得出冠心病患者照顾者的抑郁症状（CES-D）得分为19.95±10.85；护理负担（ZBI）得分为26.45±15.23；患者的日常生活能力（ADL）得分26.54±13.41；主观照顾负担五个维度分别为时间打扰平均得分为26.45±15.23；经济影响平均得分为3.36±0.82；家庭支持平均得分为2.56±0.68；健康影响平均得分为3.09±0.52；自尊平均得分为3.44±0.50。
冠心病患者照顾者护理负担在照顾者的基本情况及护理情况上的比较见表5。护理负担得分在照顾者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入与患者的关系及照顾者每天睡眠时间上无显著差异。照顾者护理持续照顾时间小于1个月者的护理负担显著低于持续照顾时间1-4个月者及持续照顾时间大于4个月者（P<0.05）。患者收入大于3000元及以上的照顾者的护理负担显著低于其他组（P<0.01）。护理负担在患者年龄和婚姻状况上无显著差异。
2.4照顾者的一般情况和护理负担及抑郁症状的相关性
以Pearson’scorrelation相关分析照顾者的护理负担及抑郁症状及客观照顾工作量及主观照顾负担之间的相关性，见表1
表7抑郁症状及其影响因素的相关分析
*p<0.05，**p<0.01
2.5照顾者护理负担的影响因素分析
在多元分层回归分析中，以全部自变量对护理负担作预测，依次放入照顾者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、共同照顾人数、照顾者的睡眠时间，是否与患者共同居住、与患者的关系、是否只做护理工作、慢性病，以护理负担作应变量，进行分层回归分析（见表8）。结果显示，照顾者的人口统计学特征、患者特征、客观护理工作量及主管照顾负担可以分别解释护理负担总变异的0.118、0.112、0.088和0.183。
照顾者的人口学特征及客观照顾负担中，无显著性的影响因素。而患者特征中的生活自理能力及主观照顾负担中的自尊对护理负担有显著影响。分层回归结果显示护理负担的二个重要预测因子，包括患者的日常生活自理能力（β=0.397，p＜0.05）和自尊（β=-10.307，p＜0.05）。回归方程式为：护理负担＝32.424＋0.397×生活自理能力-10.307×自尊（表8）。患者的日常生活自理能力对护理负担有显著影响，照顾者主观负担中，自尊是护理负担的保护性因素。故经由上述的回归分析结果得知，患者的生活自理能力与自尊为护理负担的重要预测因子，而自尊是护理负担的保护性因素。
2.6照顾者抑郁症状的影响因素分析
采用分层回归的方法，分析抑郁症状的影响因素从而找出抑郁症状的有效预测因子。照顾者抑郁症状的多元分层回归分析（见表9），结果显示，照顾者的人口统计学特征、患者特征、客观护理工作量、主管照顾负担及护理负担可以分别解释抑郁症状总变异的15.4%、10.5%、8.6%、15.2%和7.9%，可以解释的抑郁症状总变异的57.6%。照顾者的人口学特征及主观照顾负担对抑郁症状有着显著的主效应，可以解释的抑郁症状总变异分别为0.154和0.152。照顾者主观负担可以解释15.2%抑郁症状的总变异，是抑郁症状最主要的预测因子。
3讨论
本研究以本溪市中心医院心内科冠心病患者的照顾者为研究对象，评估其护理负担及抑郁症状的发生率。以ZBI得分小于21分为轻度或无护理负担，21-39分为中度护理负担，以40分及以上为重度护理负担。本调查中，有轻度护理负担的冠心病患者照顾者140人占36.86%；有中度护理负担的冠心病患者照顾者148人占39.05%；有重度护理负担的冠心病患者照顾者91人占24.09%。心内科冠心病患者的照顾者的抑郁症状的患病率为62.68%（238人）。本研究发现心内科冠心病患者的照顾者的抑郁症状的发生率较高，护理负担较重。护理负担可以导致冠心病患者照顾者抑郁症状的发生，是抑郁症状的重要预测因子。本研究中发现冠心病患者照顾者的男女比例为接近1：2，照顾者女性显著多于男性。本研究与国内外的大部分研究类似，在Dumont研究中[63]，近七成的照顾者为女性，可见女性是照顾任务的主要力量，是住院患者护理任务的中流砥柱。护理负担得分在照顾者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入、与患者的关系及照顾者每天睡眠时间上无显著差异。照顾者护理持续照顾时间小于1个月者的护理负担显著低于持续照顾时间1-4个月者及持续照顾时间大于4个月者。患者收入大于3000元及以上的照顾者的护理负担显著低于其他组。护理负担在患者年龄和婚姻状况上无显著差异。抑郁症状在照顾者的慢性病状态及是否有工作、照顾者持续照顾时间、患者年龄、月收入有差异。有慢性病的照顾者的抑郁症状显著高于无慢性病的照顾者。有其他工作的照顾者的抑郁症状得分显著高于无其他工作的照顾者。每天照顾时间小于5小时的照顾者的抑郁症状得分显著高于其他组。照顾者持续照顾时间小于1个月者的抑郁症状显著低于持续照顾时间1-4个月者及持续照顾时间大于4个月者。被照顾的患者年龄45岁以内者的照顾者的抑郁症状显著高于其他组。被照顾的患者收入大于3000元及以上的照顾者的抑郁症状得分显著低于其他组。抑郁症状在照顾者年龄、性别、婚姻状况、文化程度、收入与患者的关系、照顾者每天睡眠时间及与患者同住上无显著差异。患者的生活自理能力和自尊对护理负担有非常显著的影响，是护理负担的有效预测因子，而自尊是护理负担的保护性因素。主观照顾负担对护理负担起着显著的主效应，可以解释护理负担总变异的18.3%。患者的日常生活自理能力是导致照顾者沉重护理负担的主要因素之一，患者的日常生活自理能力越高，其所需要的照护工作量越低，因此护理负担也越轻。在我国，大部分冠心病患者都会有不同程度的生活自理能力受限，需要照顾者照顾其生活饮食起居及就诊医疗等，都会或多或少地造成照顾者压力、紧张等心理反应，进而导致护理负担的产生。由于住院患者往往由家属陪同住院看病，照顾者由于照护住院患者，使其时间和生活及社会活动受到较大的打扰，患者照顾者大部分会出现心理负担过大而导致身心受损，甚至身心疾患的发生，严重影响了照顾者的社会角色功能及健康状况。由此可见，患者的日常生活自理能力是护理负担的最重要的影响因素，未来的干预应针对患者的生活自理能力进行有效的分级管理，有助于减轻照顾者的压力和护理负担。本研究发现照顾者自尊是护理负担的保护性因素，可以缓解护理负担的产生。
本研究发现照顾者的人口学特征及主观照顾负担对抑郁症状有着显著的主效应，可以解释的抑郁症状总变异分别为0.154和0.152。照顾者主观负担可以解释15.2%抑郁症状的总变异，是抑郁症状最主要的预测因子。照顾者的年龄、照顾者的慢性病、照顾者有其他工作、患者的性别、患者的月收入、患者的日常生活自理能力、持续照顾时间、每天照顾的时间、时间影响、健康影响及护理负担是抑郁症状的预测因子。照顾者的年龄越大，抑郁症状的发生率越低。年龄越大，人生经历越丰富，遭遇的挫折不顺就越多，心理承受力越强，面对家人生病的应对能力越强，所感受到压力就越低，因此抑郁症状的发生率就越低。照顾者的慢性病状态也是抑郁症状的有效影响因素。有慢性病的照顾者的抑郁症状的发生率高于无慢性病的照顾者。有慢性病的照顾者的健康状况较差，加之照顾患者的负担，感受到的压力也较重，因此抑郁症状的发生率也较高。有其他工作的照顾者的抑郁症状的发生率高于无其他工作的照顾者。有其他工作的照顾者既要照顾患者又要承担其他工作，时间和精力都受到严重影响，较容易感受到由于照顾病人而产生的压力，因此患有抑郁症状可能性也较高。
在患者的特征变量中，性别、月收入以及患者的日常生活自理能力是抑郁症状的有效的影响因素。男性患者照顾者的抑郁症状的发生率高于女性患者照顾者的抑郁症状的发生率。患者的经济收入越低，照顾者的抑郁症状的发生率越高；经济压力是抑郁症状的危险因素。随着患者的日常生活自理能力的增加，其照顾者抑郁症状的发生率降低，日常生活自理能力是抑郁症状的危险因素，提高患者的日常生活自理能力可有效的降低抑郁症状的发生。冠心病患者照顾者的护理负担较重，抑郁症状的发生率较高，应当引起国家医疗保障管理机构的重视。未来的干预措施应围绕针对患者的生活自理能力进行分级管理。通过增强照顾者的自尊能力来缓解护理负担的发生。鼓励慈善团体及非政府组织提供照护的有效补偿机制，并且建议国家出台相关的保障机制来缓解照顾负担而导致的照顾者身心健康受损，进而提高其健康状况和生活质量。
参考文献：
[1]ZaritSH，FemiaEE，KimK，WhitlatchCJ.Thestructureofriskfactorsandoutcomesforfamilycaregivers：implicationsforassessmentandtreatment.AgingMentHealth.2010；14（2）：
[2]张明园.正常人群中的抑郁症状的调查CES-D的应用.中华神经精神科杂志.1987；20：67-71.
作者简介：王莉莉中国医科大学同等学历研究生工作单位：本溪市中心医院副主任护师邮编117000
通讯作者：高丽红中国医科大学第一附属医院副教授邮编110013