摘 要：近年来由于二胎政策的实施，高龄产妇较多，剖宫产率随之上升，剖宫产术后下肢深静脉血栓的形成严重危害产妇的生命。大量研究报道表明产妇下肢深静脉血栓的形成与剖宫产术有着密切的联系。近年来临床对于剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的原因、诊断、预防、治疗等方面的研究较为具体。本文将就目前对剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的相关临床研究报道做一综述。
关键词：剖宫产术后；下肢深静脉血栓形成；研究进展
0 引言
近年来因各种原因，许多产妇自愿或被动选择剖宫产手术，我国剖宫产率高达46.2%，[1]，其中我国文献报道剖宫产术后下肢深静脉血栓的发生率为0.13%-6.78%[2]。剖宫产术后下肢深静脉血栓形成是剖宫产术后严重并发症之一。剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的患者表现为患肢肿胀、疼痛等，治疗不佳可致急性肺栓塞、甚至导致死亡，剖宫产术后下肢深静脉血栓形成使孕产妇短期死亡率接近3%[3]。因此积极预防、早期诊断、早期的治疗是使剖宫产术后下肢深静脉血栓形成率下降的有效措施。接下来我将从剖宫产术后下肢深静脉形成的原因、诊断、预防、治疗方面的研究报道进展做一检索分析。
1 剖宫产术后下肢深静脉血栓形成原因的研究进展
众所周知，剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的原因有血液高凝状态、静脉壁损伤和静脉血流缓慢[4]。妊娠晚期血小板功能改变，血浆纤维蛋白原、凝血因子增加，抗凝血酶-Ⅲ水平降低，孕妇血液呈高凝状态，增加血栓形成的风险。孕产妇妊娠的特殊生理导致孕妇缺乏体育锻炼，尤其剖宫产术后，较长时间的卧床使腿部静脉处于低流率状态，当下肢血流缓慢或淤滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易致血栓形成。剖宫产手术创伤损伤血管壁，暴露出胶原纤维，引起血小板反应性改变，使具有强烈抗凝作用的蛋白质减少，同时使胎盘蜕膜等大量的组织凝血活酶释放，导致血小板凝聚能力增强，加快了血液凝固促进下肢的血栓形成。高丹丽[4]等用单因素、多因素Logistic 回归分析提示高血压、糖尿病、肥胖、高龄产妇等均为下肢静脉血栓发生的危险因素，剖宫产术后下肢深静脉血栓的发生与年龄、体重指数、D-二聚体、抗凝血酶-Ⅲ、C 反应蛋白有关。潘明明[5]根据临床经验及查阅相关文献提出妊娠合并糖尿病、充血性心力衰竭、严重的静脉曲张、静脉血栓形成史以及血凝异常疾病可增加剖宫产术后发生下肢深静脉血栓的风险。张维娜[6]提出既往有血栓病史、经产妇、肥胖是剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的危险因素。大量报道和临床观察表明剖宫产术后主要由于患者术后需要绝对平卧24 h 不翻身卧床休息，此时即存在下肢深静脉血栓形成的隐患，因此术后的第2-5 天为下肢深静脉血栓形成的高峰期。机制是剖宫产的孕妇，麻醉时静脉壁平滑肌松弛使内皮细胞受牵拉而胶原暴露，术时出血输血，术后取半卧位或膝下垫枕呈屈曲状，造成下肢静脉血流缓慢，另外手术后肠胀气及伤口疼痛使呼吸浅慢致下肢静脉回流障碍，发生下肢深静脉血栓栓塞。肢体不能自主活动或肢体活动减少，导致下肢静脉血流缓慢或淤滞形成。
2 剖宫产术后下肢深静脉血栓形成诊断的研究进展
对于下肢深静脉血栓形成的诊断方面而言，剖宫产术后所发生的下肢深静脉血栓大多为急性。根据剖宫产术后患者临床表现为起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重；下肢血栓形成部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽；血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和Neuhof 征阳性。俞斌[7]根据临床实际情况和查阅文献指出下肢深静脉血栓的形成的首选检查是无创性的双下肢彩色多普勒超声、双下肢静脉血流图、血浆D-二聚体含量，诊断金标准为下肢深静脉造影，另外磁共振静脉造影、放射性核素下肢静脉显像、间接性 CT 静脉造影术、血栓弹力图、溶血磷脂酸、放射性纤维蛋白原试验检查应用于临床诊断。胡红君[8]等对剖宫产术后发生下肢深静脉血栓的患者临床观察研究指出患者体重、既往病史以及彩色多普勒超声检查结果、部分凝血指标、血液粘度与剖宫产术后下肢静脉血栓形成都有相关性，这些指标可用于剖宫产术后下肢静脉血栓的诊断与筛查。
我国FY-2C气象卫星搭载的仪器水汽通道宽带为6.30～7.60 μm,在这一波长范围,到达卫星传感器的水汽贡献主要来自600～400 hPa以上高度,所以FY-2C水汽图像能很好地反映对流层中上部的水汽密度。大气中的水汽大部分集中在对流层中低层,水汽通过边界层输送,向暴雨区集中。因此,水汽通量场能反映水汽路径及大小。本文将两者结合同时参照大气可降水量(图4)来研究暴雨期间水汽输送情况。
3 剖宫产术后深静脉血栓形成预防的研究进展
对于剖宫产术后深静脉血栓形成的预防方面包括术前识别高危人群进行预防性抗凝用药预防，物理预防、运动康复预防、术后体位护理预防等。黄丽芳[9]，毕乐昌[3]，赖香梅[10]，张建芳[11]，对高危剖宫产术后患者用低分子肝素钠注射液治疗均得出结论低分子肝素钠可有效预防高危孕妇剖宫产术后下肢深静脉血栓的形成，可缩短康复时间。低分子肝素钠抗深静脉血栓形成的机制是可抵抗Xa 活性，并抑制体内外血栓及静脉血栓的形成。吴红吉[12]等对剖宫产术后返回病房的患者立即行抗栓压力泵治疗，结果提示对剖宫产术后的产妇采用抗栓压力泵能够有效预防下肢深静脉血栓的形成。预防机制是通过机械性压缩气泵，使下肢间歇性受压，加强腓肠肌舒缩运动。加压时气囊随着压力的上升，对肢体进行大面积挤压，使加压部位静脉血管充分排空，骤然减压时使静脉血迅速充盈，从而加速静脉血回流，改善血液循环，有效减少了血栓的形成，达到预防深静脉血栓形成的目的。田晓刚[13]采用空气波压力治疗仪对剖宫产术后患者进行预防治疗。其预防机制认为是对产妇多腔体充气气囊进行有序的有节律性的加压和放气减压，使下肢组织形成循环压力，促进下肢静脉血液回流，使凝血因子积聚减少，从而达到预防下肢深静脉血栓的形成。吴波[14]采用空气压力治疗仪预防妇产科患者术后深静脉血栓改善患者肢体微循环的观察中提出此方法能有效预防剖宫产术后深静脉血栓的形成。王俊敏[15]观察气压治疗在预防剖宫产术后深静脉血栓形成中的效果指出，气压治疗使剖宫产术后患者在主观舒适度、肿胀、疼痛等方面及预防血栓发生方面效果明显。郭文登[1]等采用抗栓泵压力带联合低分子肝素钙预防剖宫产术后下肢深静脉血栓的临床观察中提出能够改善凝血功能和血液流变学指标，降低下肢深静脉血栓发生率，并且不会增加出血事件的发生风险。预防机制为低分子肝素钙是新型抗凝剂，主要成分葡胺聚糖，能降低临床出血的危险性，可加速膜结合物质的释放，起到抗血栓形成的效果。抗栓泵压力带能够通过生物力学刺激加速血液流动，改善血液流变学指标，预防血液凝滞。李琦[16]等提出依诺低分子肝素钠具有无需药物监测、半衰期长、无出血等不良反应、易吸收、价格适中，应作为预防剖宫产术后预防下肢深静脉血栓形成的首选药物。李金儒[17]、白云[18]、莫敏[19]、汪艳红[20]提出优质护理在预防剖宫产术后深静脉血栓形成方面效果明显，可有效预防下肢深静脉血栓的发生 , 同时提高患者的护理满意度。腾照清[21]提出早期被动四步肢体锻炼法可作为预防剖宫产术后下肢深静脉血栓的形成的一种有效方法。王新红[22]采用踝泵运动护理预防剖宫产患者术后下肢深静脉血栓形成应用踝泵运动护理，效果较优。虢运芝[23]临床观察显示品管圈活动的开展能够有效降低剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的发生率，提高护理满意度。
4 剖宫产术后深静脉血栓形成治疗的研究进展
对于剖宫产术后一旦确诊下肢深静脉血栓形成治疗方法主要有药物治疗及有创治疗[24]。药物治疗以抗凝治疗为核心。俞斌[7]等查阅近年来文献显示有传统的抗凝药物皮下注射普通肝素、依诺肝素、低分子肝素和口服华法林，新型抗凝药物利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯、磺达肝癸钠。溶栓治疗是剖宫产术后血栓形成的最佳适应症，第一代为尿激酶、链激酶，第二代以组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶原为代表，第三代为替尼普酶、瑞替普酶、阿替普酶等，临床以尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂为主。陆南山[25]根据临床经验及查阅相关文献总结中医治疗下肢深静脉血栓形成，辨证论治为基础，瘀阻型用活血利水法代表方剂活血通脉汤加减、中药提取物红花黄色素注射液、桃红四物汤加减、通脉活血方加减，湿热型用清热利湿活血法代表方利湿活血汤加减、舒血通脉饮加减方、清热散瘀汤，气血型用补气化瘀法，代表方有益气化瘀方、参注射液联合注射用盐酸川芎嗪、桃红四物加黄芪汤。消栓饮[26]，膏药疗法、按摩、贴敷等外治疗法是中医学的独特疗法，代表有金黄膏联合冰片、利多卡因湿敷，循经取穴按摩法、血塞通软胶囊口服并给予消炎膏外敷、外敷消炎膏。近年来对术后深静脉血栓形成的手术治疗也比较热门，急诊静脉取栓术、介入溶栓包括导管内溶栓、包括机械经皮腔血栓消融术和超声消融术、装有喷射装置导管溶栓、经导管静脉血管成形加支架置入、机械消融、超声消融、静脉血管成形术、安置下腔静脉过滤网、AngioJet 机械血栓清除[27]。目前对于剖宫产术后形成深静脉血栓的治疗方面同其他术后导致深静脉血栓的治疗一样，血栓一旦形成从护理、康复、药物、急诊手术、择期手术等全方位的方法入手进行积极治疗，虽然每一种治疗方法都有其自身的缺陷性，但各治疗方法相互补充，共同的治疗目的是积极预防肺栓塞等的发生。
转动副在机械中被广泛应用，常见的转动副一般为简单的销轴连接。但是某型雷达天线重约3t，主要通过转动副承重，且举升机构工作速度较慢，因此雷达天线举升机构中转动副的工况是低速重载。简单的铰链连接强度无法满足工程实际，因而针对此服役环境采用一类复杂的重载转动副，本文所述重载转动副为重载机构的转动副，其结构示意图如图1所示。底座通过一对轴承与轴连接，轴与连杆的孔连接，轴承外圈与底座内孔为间隙配合。此处采用的轴承为30210型圆锥滚子轴承，主要是考虑到圆锥滚子轴承适用于低速重载机构，可以同时承受径向和轴向载荷。
5 小结与讨论
近年来随着经济的发展，剖宫产手术因其自身特殊性，剖宫产手术量增大，下肢深静脉血栓形成作为剖宫产术后并发症之一，因剖宫产术后深静脉血栓发生在产妇生理周期时间的特殊性，对于临床工作者一直是一个挑战性课题。剖宫产术后下肢深静脉血栓形成是血液在下肢深静脉内异常凝结所致的疾病。基本病情发展是各种原因导致血液回流受阻形成血栓，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。由于下肢深静脉血栓形成后肺栓塞的发生率较高，或肺栓塞的栓子大都来源于下肢深静脉血栓，所以积极预防并治疗下肢深静脉血栓临床意义巨大。临床一线工作者们对于剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的原因路径研究较为明确，近年来研究转向更深层次的研究。剖宫产术后深静脉血栓形成诊断方面的研究临床主要依靠血浆D-二聚体、下肢静脉彩超，下肢深静脉造影。剖宫产术后深静脉血栓的预防手段和方法颇多，临床意义也比较大。对于剖宫产术后深静脉血栓形成的治疗也进行了大量的临床实践并报道，从药物溶栓、介入溶栓、手术治疗等，新技术溶栓现已成为溶栓的热点。本综述就目前从剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的原因、诊断、预防（药物、护理、康复）、治疗（常规药物、中药、物理、手术）等方面做一梳理总结，为剖宫产术后下肢深静脉血栓的研究带来新思路。
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Research Progress on Lower-Extremity Deep Venous Thrombosis of Parturients after Cesarean Section
LIU Zhan-mei, XIE An-xia, GUO Hong＊
(Qinghai University/Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining, Qinghai, 810000)
ABSTRACT：In recent years, owing to the implementation of the two-child policy, the number of elderly parturients and cesarean sections is on the rise. As a result, the formation of lower-extremity deep venous thrombosis after cesarean section seriously endangers the life of the parturients. A large number of studies have shown that the formation of lower-extremity deep vein thrombosis is closely related to cesarean section. In recent years, specific clinical researches have been conducted on the causes, diagnosis, prevention, and treatment of lower-extremity deep vein thrombosis after cesarean section. In this paper, current clinical research reports on lower-extremity deep venous thrombosis after cesarean section are reviewed.
KEY WORDS：After cesarean section; Formation of lower-extremity deep venous thrombosis; Research progress
中图分类号：R719.8
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.84.020
本文引用格式：刘占梅,解安霞,郭红.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(84):38-39+130.
作者简介：刘占梅（1992-），女，汉，青海，硕士研究生，研究方向：妇产科学方面的临床研究；郭红（1967-），女，汉，青海，硕士，硕士生导师，主任医师，教授，研究方向：妇产科学方面的临床研究。
标签：下肢论文; 术后论文; 静脉论文; 血栓形成论文; 静脉血栓论文; 医药论文; 卫生论文; 妇产科学论文; 产科手术论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第84期论文; 青海大学; 青海省人民医院论文;