·综述·
摘要：血液透析是当前治疗终末期肾脏病的主要手段，但患者依从性一直是治疗手段有效性的重要前提，对患者依从性负面影响因素有多种，其中睡眠障碍引起的重视程度不足但却是一个高危独立因素，当前对于血液透析患者睡眠障碍的干预措施有多种，但还没有形成一个系统体系，有鉴于此笔者对血液透析治疗患者睡眠障碍的研究现状、影响因素、干预手段等进行综述，为求临床在治疗血液透析患者睡眠障碍时能有可靠的参考依据。
关键词：血液透析；睡眠障碍；干预；研究进展
0 引言
终末期肾脏病近年来发病率随着人们的饮食结构、生活节奏、作息习惯等影响下而呈现不断升高的趋势，是指人体的肾脏出现了不可逆的变化，这种变化可称为对于代谢废物、水分、盐分等滤过功能的丧失[1]，临床进展性肾脏疾病患者病情发展到最后阶段必然会出现这种情况。我国终末期肾脏疾病的患病率在每百万人口当中便会出现300 例，约有1.2亿的人群为慢性肾脏疾病[2]。对终末期肾脏疾病患者主要治疗手段为维持性血液透析，虽然该手段能够有效延长患者的生命，但对于保障患者生命质量却没有达到预期效果，甚至有部分终末期肾脏疾病患者接受血液透析治疗后生活质量逐渐下降[3]，这除了病情影响、治疗期间并发症影响，与患者的睡眠障碍也有极大联系。良好的睡眠质量有助于患者保持积极阳光的心态面对疾病与治疗，提升治疗依从性[4]，无论是生理还是心理方面，积极干预睡眠障碍均有积极意义，现就当前对血液透析治疗患者的睡眠障碍研究现状、诱发障碍的负面因素以及主要干预手段等进行综述，希望能够通过多个方面的了解探析，为临床血液透析治疗的终末期肾脏病患者睡眠障碍进行有效干预，提高睡眠质量与生活质量。
1 血液透析治疗患者睡眠障碍研究成果
临床已经有研究[5]确认在血液透析治疗患者群体中睡眠障碍的发生率最高可达到80%，是极为常见的并发症类型，患者夜间睡眠质量偏差，入睡困难且容易惊醒，日间嗜睡，需要通过药物才能催眠入睡，甚至有部分患者存在不宁腿综合征、睡眠呼吸暂停等情况，失眠及其带来的威胁血液透析治疗患者生活质量和身心健康，同时也破坏了人体正常的生理节律，降低其活动能力与欲望。
睡眠质量不足的人群容易出现负面心理，加上终末期肾脏病病情的影响，患者发生抑郁概率明显上升，同时睡眠不足还会引发低蛋白血症，睡眠障碍对血液透析治疗患者的长期存活率会造成影响[6]。另外睡眠质量不足的血液透析治疗患者，发生心血管疾病以及致死率均明显高于正常人群体。超过60%的血液透析治疗患者有睡眠问题，虽然当前对此类患者存在失眠的诱发机制还没有统一的定论，但可以肯定是多种因素的共同影响下才形成[7]。
第二天一早，黄羊就去麦村高家，告诉杨露露，桃花已经说通了，叫高家定个时间。杨露露问明天行不行？黄羊说行。伯父关照过他，什么时候都行。第二天，高家和黄家都简便办事，草草地摆了两桌酒；但迎亲队伍倒是挺热闹的，打锣敲鼓，欢天喜地地去，欢天喜地来。高木骨瘦如柴，但人倒还清醒，脸上露出难得的笑容。高木和桃花拜过堂，被扶进房里休息。来吃喜酒的都心知肚明，也不敢怎么闹，吃完酒就早早地告辞了。
2 影响血液透析治疗患者睡眠质量的负面因素
2.1 疾病因素、躯体症状
终末期肾脏疾病患者自身肾脏的排泄功能存在障碍，导致体内大量积蓄代谢产物诸如尿素、肌酐等，没有得到及时处理从而引发出现神经末梢沉积、尿素性皮炎刺激所得的皮肤瘙痒；而甲状旁腺激素代谢障碍、钙磷代谢障碍等则会引发骨痛；而水电解质紊乱、水钠潴留等会引发胸闷头痛；低钙以及周围神经病变则可诱发出现不宁腿综合征以及夜间肌肉痉挛等。可知血液透析治疗过程中会存在各种不适症状可刺激睡眠质量，破坏患者的睡眠状态[8]。
2.2 透析治疗并发症因素
理性情绪治疗包含了对患者认知、情绪、行为等各个方面的调整治疗，认知模式是整个治疗的基础，同时结合认知、情绪还有行为等各个层面，是一个让治疗对象自我分析以及自我整合的治疗过程[13]。理性情绪行为治疗手段是让患者的认知、行为相结合的治疗手段，驳斥存在的不合理信念，通过逻辑思考的方式来将完成过度情绪反应的处理，通过合理的认知态度适应环境。有研究对维持性血液透析治疗患者通过理性情绪治疗手段进行心理干预，在为期6 周的疗程后患者睡眠质量得到明显改善。理性情绪治疗虽然情绪改善效果突出，但存在实施难度大的缺陷，难以保障患者的治疗依从性，难以推广应用[14]。
2.3 心理因素
渐进性的肌肉放松治疗具备系统性、深度性的特点，通过让患者全身的肌张力保持持续性的增高或者是下降来调整机体的交感神经活动指标，让交感神经、副交感神经两者的紧张性都保持在一个相对平衡的良好状态下，另一方面渐进性肌肉放松疗法还能够转移患者注意力，不再过度关注失眠，缓解焦虑感，进入睡眠状态[15]。
3 血液透析治疗患者睡眠障碍干预措施
3.1 药物疗法
1.3.1 肉桂醛自乳化乳液体系的制备 采用自乳化法制备肉桂醛乳液，具体操作如下：取一定量的油相(肉桂醛、MCT)与表面活性剂吐温80于5 mL细菌瓶中，在室温下将其置于磁力搅拌器上搅拌5 min， 混合均匀，即为有机相.另取适量的超纯水于50 mL烧杯中，搅拌条件下将有机相缓慢滴加至水相中，持续搅拌15 min， 转速为400 r/min. 如无特殊说明，所有乳液制备均在室温下进行，其中，有机相为10 wt%(肉桂醛∶MCT=1∶1)，表面活性剂吐温80为7.5 wt%.后续实验，如无特殊说明，油相均为10 wt%， 且油相复配比为1∶1.
低收入家庭在获得住房救助方面，主要是获得住房改造补贴，占比18.2%，且主要集中在农村地区；获得廉租房/公租房的比例为8.9%，主要集中在中心城市、城乡郊区城乡结合部以及县城和建制镇；仅有0.2%的低收入家庭获得经济适用房/限价房。这跟低收入家庭住房来源密切相关，农村地区低收入家庭主要居住自建房，获取住房改造补贴较多，而中心城市居住租赁房较多，购房比例较少，因此获取廉租房/公租房的较多。值得留意的是，低收入家庭购买经济适用房/限价房的比例极低，即使房价比市场价更低，但是并没有因房价的降低而缩小低收入家庭自身资本与房价之间的差距。
3.2 理性情绪治疗
透析治疗所引发的各种并发症诸如皮肤瘙痒、肌肉痉挛、透析性骨病、透析相关性淀粉样变等都是导致患者睡眠质量低下的独立原因，有大约40%比例的血液透析治疗患者会出现不宁腿综合征[9]，是影响患者失眠重要因素。另外较为常见的血液透析治疗并发症为皮肤瘙痒，不但会影响睡眠同时也会刺激出现焦躁负面情绪，不利于保障生活质量。在血液透析治疗患者群体中发生肌肉痉挛的概率为20%[10]，在老年群体、除水过多群体中更容易出现，透析中后期较为常见。甲状旁腺功能亢进导致的骨痛还有尿毒症皮肤瘙痒也是不可忽略的因素。
3.3 肌肉渐进性放松
受到病情的影响，接受血液透析治疗患者的心理都难以确认是健康状态，有较高概率出现心理障碍，在此类患者群体中焦虑与抑郁均是典型的社会心理问题。接受血液透析治疗的终末期肾脏病患者抑郁程度和睡眠障碍程度之间存在紧密联系，患者长期透析也需要承担一定的经济压力，同时正常的生活社交也发生变化，这些都刺激患者发生睡眠障碍[11]。
近年来临床对于失眠无论是诊断还是治疗都保持高度重视，药物对失眠的治疗也有长足发展，在用药过程中提出了以下治疗原则：“按需应用”“小剂量间断”[12]，在应用催眠、镇静的时候要严格遵循。当前对失眠的药物治疗主要包括苯二氮各类、非苯二氮革类，但无论是哪种药物随着用药时间越长其助眠效果会逐渐下降，同时产生较大的治疗毒副作用，部分患者则会出现药物依赖性。
3.4 认知行为干预治疗
认知治疗的干预机制在于改变患者对于睡眠障碍的错误态度、观念，让患者对失眠的恐惧感逐渐得到控制和减少，重新树立对于睡眠状态的期待值，已经有学者[16]确认通过认知行为干预治疗可具备有限制睡眠、逆向意志、刺激控制等效果，与理性情绪治疗一样，虽然认知行为疗法的效果已经得到了验证，但需要各种措施结合使用，要彻底落实存在一定困难，难以保障患者的治疗依从性。
加强护理人员业务能力的培训,减少无效行为,提高护士基本技能和综合能力,加强培训护士的交流沟通能力,正确处理各种复杂的人际关系。
3.5 有氧运动
外国有学者[17]对血液透析治疗患者每天应用改良瑜伽锻炼手段进行运动干预，每天干预时间为0.5 h，连续干预3个月后提示患者的睡眠紊乱、疲乏等情况得到明显改善。在国内也有学者[18]做过相关研究，通过个体化的有氧运动干预来改善患者的生活状态，每次干预时间为0.5 h，每周干预2～3 次，运动的方式包括自行车、步行等，在3 个月后患者睡眠质量得到了明显提升，不但入睡所需时间明显缩短，同时夜间的觉醒次数减少，早上起来之后没有明显的疲乏感。运动治疗措施能够改善血液透析治疗患者的睡眠质量，但在实际应用过程中可以发现，此类患者大部分不具备运动能力，因此应用价值不高。
4 小结
血液透析治疗患者存在睡眠障碍的情况并不少见，这不但影响身体机能恢复同时也会降低其生活质量与治疗依从性，无论是对病情、患者治疗舒适性感受以及医疗资源而言均是一种严重的负担[19]。睡眠障碍对血液透析治疗患者的影响如此深远，但却得不到足够的重视，很长一段时间患者低睡眠质量的例数普遍存在，诱发抑郁、焦虑等消极情绪，降低了生活质量。部分睡眠质量低下的患者为了改善这种情况而积极寻求对症措施，但干预措施局限在应用催眠、镇静药物辅助，短期内可取得效果，但长期用药会降低药效并诱发出现药物依赖性。患者干预手段的单一性，医务人员对睡眠障碍危害程度忽视程度、自身知识缺乏等都使得睡眠障碍的危害性逐渐突出[20]。需要对血液透析治疗患者的睡眠障碍情况保持高度重视，一改以往集中在问卷调查的手段，要形成一个系统性、可行性以及患者接受程度高的干预疗法，通过保障患者的睡眠质量、生活质量、治疗依从性，来提高对病情治疗效果、抑制并发症发生率，从各个方面为患者提供舒适性体验。
参考文献
[1] 张珀璇,张月君,陆红雨,等.维持性血液透析患者睡眠障碍、相关因素及对生活质量的影响[J].中国中西医结合肾病杂志,2017,18(2)：131-133.
[2] 杨慧,郭爱敏.ICU 患者睡眠障碍及干预策略的研究进展[J].中国护理管理,2017,17(4)：566-569.
[3] 夏季,胡君娥,陈红宇,等.肺癌化疗患者睡眠障碍的影响因素及非药物干预研究进展[J].当代护士(上旬刊),2018,26(2)：15-17.
[4] Drake CL, Roehrs T, Richardson G, et al. Shift work sleep disorder： prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers[J].Sleep,2004,27(8)：1453-1462.
[5] 罗颖,汪晖,胡凯利.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障碍研究进展[J].护理研究,2017,31(36)：4605-4608.
[6] 谭小雪,徐敏.脑卒中后睡眠障碍的中西医结合护理研究进展[J].护理与康复,2017,16(7)：730-733.
[7] 邹玉梅.抗阻训练联合有氧运动对维持性血液透析患者睡眠质量及透析相关性疲劳的影响研究[J].中国疗养医学,2017,26(1)：13-16.
[8] Silvestri R, Gagliano A, Aricò I, et al. Sleep disorders in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) recorded overnight by video-polysomnography[J].Sleep Medicine,2009,10(10)：1132-1138.
[9] 陈耀中,杨可,杨淑梅,等.探究维持性血液透析患者行血液灌流治疗睡眠障碍的可行性研究[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(19)：3614-3615.
[10] Czeisler CA, Walsh JK, Roth T, et al. Modafinil for Excessive Sleepiness Associated with Shift-Work Sleep Disorder-NEJM[J].Digest of the World Core Medical Journals,2006,353(5)：476-486.
[11] 张以勤,沈志清,叶婧,等.血液灌流对血液透析患者睡眠障碍的疗效观察[J].中国现代医生,2017,55(2)：76-78.
[12] 许秋俊.耳穴贴压及中药敷贴治疗血液透析后睡眠障碍60 例[J].实用中医药杂志,2017,33(8)：883.
[13] Sack RL, Auckley D, Auger RR, et al. Circadian rhythm sleep disorders： part Ⅱ, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, freerunning disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review[J].Sleep,2007,30(11)：1484-1501.
[14] 高云,马玉华,夏志银,等.不同耳穴刺激对维持性血液透析患者睡眠质量的影响[J].实用临床医药杂志,2017,21(14)：58.
[15] 滕小凤.中医特色护理耳穴埋豆联合心理护理在血液透析睡眠障碍中的应用[J].内蒙古中医药,2017,36(10)：176.
[16] 陶玲,丁舒,何然,等.中药足浴联合耳穴压豆对维持性血液透析患者睡眠质量的影响[J].河北中医,2017,39(11)：1662.
[17] Vanable PA, Aikens JE, Tadimeti L, et al. Sleep latency and duration estimates among sleep disorder patients： Variability as a function of sleep disorder diagnosis, sleep history, and psychological characteristics[J].Sleep,2000,23(1)：71-79.
[18] 朱莉.化疗患者短期睡眠障碍和干预意愿状况的调查研究[J].实用临床护理学电子杂志,2017(35)：108-109.
[19] 彭珊.肿瘤患者放疗后睡眠障碍的护理干预效果研究[J].现代医学与健康研究电子杂志,2018,11(2)：107.
[20] 熊正香,张晶晶,李懿,等.睡眠护理干预在原发性肝癌术后睡眠障碍患者中的应用效果[J].解放军护理杂志,2018,35(6)：59-62.
中图分类号：R459.5
文献标识码：A
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.87.017
本文引用格式：覃亚琨.血液透析患者睡眠障碍干预的研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(87)：35-36.
标签：患者论文; 睡眠论文; 血液论文; 障碍论文; 睡眠质量论文; 医药论文; 卫生论文; 外科学论文; 泌尿科学（泌尿生殖系疾病）论文; 肾疾病论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第87期论文; 广西南宁市第九人民医院论文;