杨桂莲(农垦九三管理局红五月农场医院161446)
1护理评估
(1)护理病史及心理社会资料
1)入院原因及病人主诉：若为呕血黑便或其他脏器出血，且病情严重则应立刻测量血压、脉率，若收缩压低于90mmHg(12kPa)，出血量多为500～1000ml，或>1000ml，此时为出血性休克需要紧急抢救，应立即开放静脉大量补液或输血；若出血量<500ml为轻度出血，血压脉率基本正常，可以详细询问出血情况。
2)出血部位、出血量及出血是否停止：了解出血部位便于观察局部出血情况。皮肤黏膜、内脏广泛性急性出血，多见DIC、急性白血病及急性再生障碍性贫血；局限皮肤黏膜缓慢出血多见慢性再障、原发性血小板减少性紫癜慢性期。皮下出血位于四肢，应注意两侧出血部位是否对称，鼻出血要了解每次出血量及出血次数，内脏出血了解出血量。血小板计数在2～3万／mm3以下，患者一旦出现头痛、恶心呕吐，应想到脑出血的可能。密切观察全身各出血部位目前是否停止或仍继续出血，这对指导处理方案起重要作用。
3)家族史、过敏史：某些出血性疾病与遗传因素有关，如血友病、血小板无力症等，故应了解家族有否类似出血病人；患者对药物、食物有无过敏史，可能对过敏性紫癜的诊断有一定帮助。
4)心理、社会情况：急性出血者常易出现紧张、恐惧心理；慢性出血疾病多不易根治，患者易产生抑郁、悲观，还要了解家属对疾病的认识及对患者的态度等。
(2)身体评估：意识状态，有无贫血貌，视物是否清楚，测量血压、脉率，皮肤瘀点、瘀斑分布范围，有无鼻腔、齿龈出血，咯血者注意呼吸频率，检查肺部呼吸音及湿啰音，呕血、便血者应检查肠鸣音，若肠鸣音活跃，提示可能再次出血。
(3)有关检查：①血小板计数：正常值100～300×109／L，低于100×109／L为减少。②凝血时间测定：正常值试管法4～12分钟，延长可见各型血友病。③出血时间测定：Duke法正常值为1～4分钟，超过4分钟为延长，可见原发性血小板减少性紫癜。④束臂试验：检测毛细血管壁的脆性，若束臂试验阳性，表示毛细血管脆性增加，可见于过敏性紫癜。
2主要护理诊断
(1)有皮肤完整性受损的危险：与血小板减少、凝血因子缺乏有关。
(2)知识缺乏：缺乏出血性疾病预防出血知识。
(3)组织完整性受损：与血小板减少致皮下出血有关。
(4)潜在并发症：脑出血。
(5)焦虑：与患A型血友病为终身疾病有关。
3护理计划及评价(举例)
组织完整性受损：与止血、凝血机能障碍导致皮肤黏膜出血有关。
(1)目标
1)皮肤、黏膜出血减轻或停止。
2)血小板计数、凝血因子、毛细血管脆性恢复接近正常水平或正常。
(2)护理措施
1)保持身心休息：限制活动多卧床休息，以防再出血。被血液沾污的衣物、地面，护理人员应迅速处理，避免患者受惊吓。并嘱患者静心养病、积极配合治疗。
2)饮食：出血过多可引起营养不足，应给予高热量高蛋白高维生素少渣软食，以避免口腔黏膜擦伤。餐前后可用冷的苏打漱口水含漱。
3)病情观察：测血压、心率，观察意识状态(清醒安静或烦躁不安)、皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量及有关检查结果，如血小板计数、出凝血时间等。
4)皮肤出血的护理：定期检查皮肤出血部位范围大小，四肢皮肤或深层组织出血可抬高患肢，以减少出血，深部组织血肿也可应用局部压迫方法，促进止血。剪短指甲，避免搔抓皮肤。定期擦洗或沐浴，以保持皮肤清洁。使用注射药物时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。
5)鼻出血的护理：出血量少，可用干棉球或1：1000肾上腺素棉球填塞压迫止血，并局部冷敷，冰袋放在前额部，促进血管收缩达到止血目的。若出血不止，应请医生用油纱条作后鼻孔填塞术压迫止血，术后定时用无菌液状石蜡油滴人，保持鼻黏膜湿润。术后三天可轻轻取出油纱条，如仍出血，需更换油纱条再填塞。嘱患者不要用手挖鼻痂，以防出血因素未纠正造成再出血，可用液状石蜡油滴鼻，防止黏膜干裂出血。
6)口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或吸水性明胶海棉片贴敷齿龈，或局部涂抹凝血酶粉剂、三七粉等。牙龈出血时口腔内易存有陈旧血块，引起口臭，使病人食欲或心情受影响，可用棉签沾水擦洗漱口去除，1％过氧化氢液体效果更佳，嘱患者进餐前后可用该液体漱口。不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签沾漱口液擦洗牙齿。保持口腔卫生，定时用氯己定或苏打漱口液漱口，用液状石蜡油涂抹口唇，以防干裂。
7)用药的护理：护理人员应该熟悉常用止血药作用、副作用。现将常用止血药分述如下：①卡巴克洛、酚磺乙胺作用均是减少毛细血管通透性，两药均无明显副作用，多用于过敏性紫癜、血小板减少性紫癜。②维生素K，可促进肝脏合成凝血因子，维生素K，静注速度过快易致血压突降，故多用肌肉注射；维生素K3和维生素K4口服易引起恶心呕吐，嘱病人饭后服用以减轻对胃肠刺激。维生素K多用于早产儿、新生儿出血或维生素K缺乏者。③氨甲苯酸(对羧基苄胺)为纤维蛋白溶解抑制剂，可抑制纤维蛋白溶解达止血效果，临床多用于DIC及产后出血，副作用是用量大可能形成血栓，静滴速度要慢，以防发生低血压。
8)输血及血液制品：遵医嘱输入浓缩血小板、或新鲜全血或血浆，输注前要认真核对血型、姓名，输入后注意输血反应、过敏反应。
9)出院指导：向患者及家属说明以上处理的重要性，并教会他们具体护理方法及讲解出血原因、危害、预防出血的措施，指导患者学会自我护理。
(3)评价
1)皮肤、黏膜出血已减轻。
2)血小板计数、凝血因子已接近止血水平。
参考文献
[1]郭兴华.临床护理观察[J].新乡医学院学报;1986年02期.
[2]王筱敏.内科护理.北京：人民卫生出版社，1989，249-250.