（新津县人民医院神经外科；四川成都611430）
【摘要】目的：探讨MIPHD和SWC治疗高血压脑出血的效果和再次出血的影响因素。方法：选择本院收治的高血压脑出血患者98例，按照手术方式分为MIPHD组（微创穿刺血肿引流术）和SWC组（小骨窗血肿清除术）各49例，对两组近期疗效和术后再次出血的复发因素进行观察分析。结果：两组术后GCS评分、术后并发症发生率、脑出血复发率、死亡率比较均无显著差异，P>0.05；术前SBP>150mmHg、病发到手术时间长、主刀医师操作不准确是导致术后脑出血复发的高危因素，P<0.05。结论：MIPHD术和SWC术均可有效治疗高血压脑出血，但同时两种手术均存在复发风险，临床需重视术后复发的高危因素，做好各项处理措施，从而改善患者预后。
【关键词】高血压脑出血；手术治疗；复发；影响因素分析
Comparisonofcurativeeffectofdifferentsurgicaltreatmentsforhypertensiveintracerebralhemorrhageandanalysisofinfluencingfactorsofrecurrence
YangZhuo
（ThePeople'sHospitalofXinjinCounty，Chengdu,Sichuanprovince，611430）
Abstract:Objective:ToinvestigatetheeffectofMIPHDandSWConhypertensiveintracerebralhemorrhageandtheinfluencingfactorsofrebleeding.Methods:98casesofpatientswithhemorrhageinourhospitalwerehypertensivecerebral,thepatientswerepidedintoMIPHDgroup(minimallyinvasivedrainageofhematoma)andSWCgroup(smallbonewindowhematoma)49caseswereobservedandanalyzedintwogroupsofcurativeeffectandpostoperativerecurrenceofbleedingagain.Results:twogroupsofpostoperativeGCSscoreandpostoperativecomplicationrate,relapserateandmortalityratewerenosignificantdifferencesincerebralhemorrhage,P>0.05;preoperativeSBP>150mmHganddiseasetolongtimeoperation,thesurgeonoperationisnotaccurateishighriskfactorscausingpostoperativecerebralhemorrhagerecurrence,P<0.05.Conclusion:MIPHDsurgeryandSWCsurgerycanbeeffectiveforthetreatmentofhypertensivecerebralhemorrhage,butatthesametimetherearetwokindsofoperationshouldpayattentiontotheriskofrecurrence,clinicalriskfactorsofpostoperativerecurrence,dothetreatmentmeasures,soastoimprovetheprognosisofpatients.
Keywords:hypertensiveintracerebralhemorrhage;surgicaltreatment;recurrence;influencingfactorsanalysis
高血压脑出血是神经外科临床常见的危急重症，多因高血压病导致的脑底小动脉病理变化所致，当患者情绪激动、过度体力或脑力劳动时可导致血压急剧增高，已经存在病变的脑血管破裂出血[1]。该病具有起病急、病情进展快、危险性高的特征，致残率和病死率极高，对患者生命安全可造成严重威胁。微创穿刺血肿引流术（MIPHD）和小骨窗血肿清除术（SWC）均是治疗高血压脑出血的典型术式，可显著降低患者死亡率，但考虑到手术风险和患者预后，在选择手术方案时存在一定难度，且术后出血复发的影响因素会对手术效果造成干扰，影响到预后效果，在术后重视复发影响因素并采取有效措施进行干预是提高手术整体疗效的关键[2,3]。本次研究基于以上背景，对MIPHD和SWC这两种术式治疗高血压脑出血的疗效和复发影响因素进行了观察分析，希望能为临床治疗提供借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年2月~2017年1月，选择本院近收治的高血压脑出血患者98例，按照手术方式分为MIPHD组和SWC组各49例，MIPHD组男女比为31:18，年龄51~82岁，中位年龄65.37岁，出血部位包括29例左基底节区、12例右基底节区，8例皮质下；SWC组男女比为34:15，年龄49~80岁，中位年龄63.51岁，出血部位包括30例左基底节区、10例右基底节区、9例皮质下。两组患者基线资料对比无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
MIPHD组采取微创穿刺血肿引流术治疗。局麻，选择血肿量最大的脑层面，确定穿刺点和穿刺深度后以Y-1型穿刺针在定位点穿刺，并以穿刺点为中心，打开3~5cm的头皮直切口，以电钻的驱动穿刺直至血肿中心，钻孔后做十字切口切开硬脑膜，注意避免损伤侧裂血管区，将硅胶引流管置入血肿腔内，以5mL注射器缓慢抽吸血肿液态物质，然后以生理盐水加压冲洗，待引流液颜色转为清亮后注入2mL生理盐水和2万U~4万U尿激酶。闭管4h后开放引流，复查颅脑CT，待血肿清除干净后（残留血肿液态物质<20mL）移除导管，3~5d后拔管。
SWC组采取小骨窗血肿清除术。局麻，在距血肿处最近约4cm的位置以纵切口切开头皮，先钻颅孔，随后将小骨窗直径扩大到3cm，十字法切开硬脑膜后悬吊，穿刺脑针并切开皮质直达血肿腔，缓慢吸除血肿块，使用生理盐水冲洗血肿腔直到出血停止，待清除完成约65%后外接一次性引流器具持续引流，若患者病发脑室出血则采取穿刺外引流，置管3~5d后复查颅脑CT，血肿完全被引流后拔管。
1.3观察指标
①近期疗效。包括术后3dGCS昏迷评分（从睁眼、语言反应和肢体运动三个方面评定，13~14分为轻度昏迷，9~12分为中度昏迷，3~8分为重度昏迷，<3分警惕植物状态风险）、并发症发生率、脑出血复发率、死亡率。
②对脑出血复发的患者进行单因素统计和Logistic多元回归分析。
1.4数据统计分析
采用Excel2016对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，t检验；计数资料以n（%）表示，卡方检验。P≤0.05表示统计结果存在显著差异。
2结果
2.1近期疗效
两组术后GCS评分对比无明显差异[MIPHD组（8.03±1.17）分、SWC组（8.05±1.05）分]，t=0.089，P=0.929。
两组术后并发症发生率、脑出血复发率、死亡率比较均无显著差异，P>0.05。如表1。
表1两组术后并发症发生率、脑出血复发率、死亡率对比[n（%）；n=49]
2.2术后脑出血复发单因素分析
排除两种术式对脑出血复发的差异影响，脑出血复发患者术前收缩压（SBP）、病发到手术时间、主刀医师操作不准确率均高于未复发患者，P<0.05。如表2。
表2术后脑出血复发单因素分析[n（%）；n=49]
注：与未复发患者相比：*P<0.05
2.3术后脑出血复发因素Logistic多元回归分析
术前SBP>150mmHg、病发到手术时间长、主刀医师操作不准确是导致术后脑出血复发的高危因素，P<0.05。如表3。
表3术后脑出血复发因素Logistic多元回归分析[n（%）；n=49]
3讨论
3.1手术疗效分析
目前治疗高血压脑出血主要趋向于手术治疗，MIPHD和SWC是应用较为广泛的两种术式，临床有研究认为[4,5]，这两种术式均可有效改善患者昏迷、认知障碍，但均有可能存在术后脑出血复发的风险，导致医生在术式选择上存在困扰。本次研究结果表明：两组术后GCS评分、术后并发症发生率、脑出血复发率、死亡率比较均无显著差异，P>0.05。说明两种术式均能有效清除颅内血肿，且对术后脑出血复发率的影响不存在明显差异。原因分析为：幕上高血压脑出血后发生的病理生理变化会导致脑细胞损害，其中原发性损害会导致颅内压升高、脑疝形成，继发性损害则会导致脑细胞功能障碍和水肿，危及患者生命安全[6,7]。在患者早期采取手术治疗时，无论是MIPHD还是SWC，均可有效清除颅内血肿，降低颅内压，纠正原发性损害导致的占位效应，减轻继发性损害，从而有效减少死亡率，改善患者预后效果。
3.2脑出血复发影响因素分析
影响高血压脑出血患者术后出血复发的因素较多，本次研究认为：术前SBP>150mmHg、病发到手术时间长、主刀医师操作不准确是导致术后脑出血复发的高危因素，P<0.05。原因分析为：①高血压脑出血的主要原因为长期高血压状态下，患者脑部小动脉壁发生纤维变性，导致栗粒型微动脉瘤破裂出血，因此术前收缩压越高则患者脑出血越严重，且术后更容易再次出血；②病发时间、术中止血操作是导致术后再次出血的高危因素，且与术后血肿范围扩大密切相关[8]，因此病发距手术时间越久，则术中出血越难以控制，术后复发的风险就越高，术中医生操作时的准确性和止血的及时与否也会对术后再次出血会产生影响。
鉴于本次研究所得出的结论，从理论上而言，在治疗高血压脑出血时可选择MIPHD和SWC任意一种术式，但需结合患者实际情况，并考虑到术后脑出血复发的风险，若血肿量为30~60mL时两种术式均可采用，但MIPHD术操作简单，损伤小，更适合耐受性差的高龄患者；若血肿量>60mL，且术前发生脑疝，仍建议以去骨瓣减压术联合颅内血肿清除术治疗[9,10]。
综上，MIPHD术和SWC术均可有效治疗高血压脑出血，但同时两种手术均存在复发风险，临床需重视术后复发的高危因素，做好各项处理措施，从而改善患者预后。
参考文献
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