王晓冰韩文朝王献印李白华张作峰陈向军
河南省濮阳市中医院（河南濮阳457001）
【摘要】目的介绍全膝关节置换术（TKA）治疗骨关节炎的方法，探讨其疗效及经验总结。
方法本科自2005年1月～2012年4月，共施行全膝关节置换术156例，男29例，女127例，年龄50～70岁，平均63.5岁，骨关节炎138例，僵直膝18例，采用进口DepuyRP、StrykerNRG、SmithNephew或国产力达康和AK膝关节假体。结果随访资料完备，随访时间6～18个月，平均10.7个月,膝关节（HSS)评分,由术前的平均27.8增加到平均80.2;膝关节活动范围（ROM)由术前的56.69°增加至110.79°。术中1例发生早期并发症。结论TKA可有效缓解关节疼痛,改善膝关节活动度,并矫正膝关节畸形,是治疗中、重度膝关节疾病的有效方法。
【关键词】膝关节置换关节成形术假体和植入物
［中图分类号］R687.4［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)10－25－02
全膝关节置换术（totalkneearthroplasty,TKA)虽然起步比髋关节晚约15年,但通过医务工作者们的不懈努力,目前已与全髋关节置换术一样,成为普遍应用的外科技术［1］。
骨关节炎是临床非常常见的一种疾病，其发生率随年龄的增长而大大增加，大于55岁年发病率高达80%，多表现膝关节疼痛、畸形、功能障碍，而人工关节置换术最适于因退行性关节病而致的关节疼痛、功能障碍者。全膝关节置换术，对即刻减轻终末期疼痛、恢复和改善关节功能、提高患者生活质量具有其他手术难以替代的优点，J.insall等报告TKA术后10～15年成功率超过90%；Ranawat等报告其20年的成功率优于全髋关节置换术［1］。国内TKA起步于20世纪80年代初，北京大学人民医院骨关节病研究治疗中心吕厚山教授在推动国内TKA发展做出了巨大贡献。我科自2005年1月～2012年4月，共施行全膝关节置换术156例，获得了满意的临床效果，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料:本组共156例，男29例，女127例，年龄50～70岁，平均63.5岁。骨关节炎138例，僵直膝18例。病程8～42个月。本组病人均有膝关节疼痛、关节不同程度肿胀、关节活动受限等症状，所有患者术前均摄双膝负重位X线片及患膝和腰椎MRI。
1.2手术适应证及禁忌证
1.2.1手术适应证:
1.2.1.1退行性关节病造成的关节畸形或关节破坏；
1.2.1.2强直性脊椎炎、类风湿关节炎造成的关节功能丧失；
1.2.1.3关节局部的严重粉碎性骨折或是创伤性关节炎；
1.2.1.4关节感染造成的功能丧失；
1.2.1.5股骨髁缺血性坏死等。
1.2.2手术禁忌证l伸膝装置无功能、活动期感染性疾病、神经肌肉疾患和患侧的血管疾病等［2］。
1.3手术方法:常规使用止血带。膝关节前方正中切口，髌内侧切开关节囊外翻髌骨暴露膝关节，切断前十字韧带，咬出关节边缘骨赘，切除残余半月板，适当松解内或（和）外侧副韧带，屈膝90°。截骨方法：（1）股骨侧，根据术前下肢X线片测量股骨轴线与下肢机械轴线的夹角来测定外翻角并控制外旋角度，本科多外翻角6°、外旋角3°，依次行股骨远端、前后髁和斜面截骨，再行髁间截骨；（2）胫骨侧，本科为髓外定位，以胫骨平台最低点远端1～2mm截骨；（3）髌骨，不行常规置换，如置换时，髌骨厚度应在20mm以上。选定合适的型号试模，安装后测试下肢力线、关节活动度（最少应屈区120°及过伸5°）以及内、外翻平衡。本科行关节置换遵循宁松勿紧、多过伸5°-10°，后关节囊止血，冲洗关节腔，依次安装、固定相应型号胫骨、股骨假体至骨水泥凝固。最后检查关节内残余骨水泥碎块等，置引流管，关闭切口，适当加压包扎，松止血带。
1.4术后处理:常规使用抗生素，术后当天皮下注射低分子肝素，连续使用10天。术后鼓励患者行下肢肌肉等长收缩练习、术后第2天拔出引流管，CPM被动屈伸膝关节功能锻炼，术后第3天下床助行器辅助下步行锻炼，术后2周经康复训练膝关节活动多可自行步行。
1.5随访:本组病例长期随访，并参照膝关节（HSS）评分系统对患者打分。
3讨论
TKA是一项成功的外科治疗手段，同时也是一项要求较高的综合外科技术。不仅要求术者对膝关节的功能解剖、疾病病理变化有全面的认识，而且还要求术者能正确选择适应证，并能熟练使用器械，否则在任何一环节上有疏忽，均将直接或间接影响手术近、远期疗效。现总结如下。
3.1TKA器械的使用:TKA技术，尤其是现代TKA技术，为了确保术后有良好的功能，假体的设计、制造与所使用的工具必须完全匹配，而且对膝关节各部位的截骨，无论是采用髓内定位还是髓外定位系统，都有相应的截骨模具和特殊装置来保证每一次截骨的完成。因此，其特殊工具多且复杂，而且不同品牌的假体，使用的器械和程序均不完全相同，若不能正确熟练使用，可导致术中失误或引发并发症［1］。
3.2有关软组织平衡:
3.2.1术前精确的评估，查体以了解患膝存在的骨性畸形，以及软组织的功能状态，从而制定完善的手术方案。如有明显的骨性畸形，需要更彻底的软组织松解。这都需要通过术前评估来完成的。
3.2.2术中获得精确的软组织平衡的关键在于屈膝间隙和伸膝间隙的平衡和等化。关节的稳定和活动度之间应适度协调以达到最佳状态，略松的关节功能评分要优于过紧的关节［2］。
3.3|感染:任何人工关节术后感染都是医师和患者所不愿遇到的问题。由于膝关节周围大多为腱性组织或韧带样组织，TKA术后一旦感染，很难控制。虽然国内外学者对此做了不懈努力，目前TKA术后感染仍为1%～2%。感染一旦发生，其后果非常严重［1］。
3.4术后隐性失血的重视:临床上很容易忽视隐性失血的存在，尤其是TKA术后的隐性失血对术后血红蛋白含量的下降起重要作用［3］。因此要求术中、术后检查各项指标，充分输血及蛋白制品，充分恢复患者的有效循环血量，并早期行功能锻炼，以促进患者早日康复。
3.5深静脉血栓的预防:美国胸科医生学会共识会议将TKA手术列为深静脉血栓发生高风险手术之一。建议采取以下措施进行预防性抗血栓治疗：（1）低分子肝素；（2）口服抗凝血药物；（3）予以调节剂量肝素；（4）静脉泵或弹力袜的使用，以上是可以降低这一并发症的有效措施［4］。
术后康复?TKA主要是缓解疼痛、恢复和改善关节功能。术后应早期康复训练，否则会引起关节功能障碍。因此，本组于术后2天即行CPM锻炼，并配专人负责。一般术后1周膝关节屈区功能可达90°。
总结
自1972年世界上第一例全膝关节置换后近40年的发展来看，膝关节置换已是一项非常成熟的手术技术。我国现有近2亿多老龄人，人工膝关节置换术是治疗严重膝关节疾病的唯一根治且不降低功能的方法，我相信在未来的五到十年间，膝关节置换手术例数会超过髋关节置换手术例数，对此我们非常有信心。
参考文献
［1］翁习生，李均伟，邱贵兴，等.全膝关节置换术术中失误及术后早期并发症分析.中华骨科杂志，2003，23：65-68.
［2］吕厚山，孙铁铮，人工全膝关节置换术.成人关节重建与置换.骨科核心知识，2009：124-130.
［3］覃健，余存泰，徐中和，等.全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血的临床影响.中华骨科杂志，2006，26：323-326.
［4］吴海山.对全膝关节置换术现状的共识和研究方向.中华骨科杂志，2005，25：414-417.