湖南省衡东县中医院421400
摘要：目的：探讨维持性血液透析患者发生低血压的原因、影响因素及相应护理措施。方法：总结了我院40例血液透析患者发生低血压的原因及影响因素，通过改变透析模式，改善心脏功能，减少超滤，主张短时多次透析，同时对患者进行健康教育，增加营养，提高血红蛋白，避免透析中进餐，透析过程中，护士具备高度的责任心，加强巡视，及时测量血压，及时发现患者低血压的先兆，并及时采取相应措施。结果：超滤脱水量过大与透析低血压之间明显相关，贫血越严重及心功能不全的患者发生低血压也较多，采用低温，可调钠，短时多次透析，提高血浆渗透压，提高患者血浆蛋白，可减低透析中低血压的发生率。结论：改变透析模式，加强护士责任心，勤巡视，勤测血压，及时发现低血压先兆并及时处理，从而保证患者生命安全，保证透析质量，延长患者生命。
关键词：血液透析低血压原因分析护理措施
血液透析是慢性肾功能不全尿毒症患者有效治疗方法之一，低血压是维持性血液透析患者在血液透析治疗过程中出现的一种常见的急性并发症之一，其发生率达25%～30%［1］。国内有医学报道［２］其发生率高达50%～70%。这种低血压是指平均动脉压较透析前下降30mmHg以上或者收缩压下降至90mmHg以下。目前血液透析的技术虽有不少改进，但血液透析相关性低血压的发生率仍无显著减少，因此，在血液透析期间密切观察具体分析可有效减少低血压的发生或降低其危害。2010年1月～2013年2月，我院对40例血液透析治疗中出现血透相关性低血压患者进行了临床观察，分析其低血压发生原因，并针对病因进行预防和护理，取得了良好效果，现报告如下。
一、临床资料
1.一般资料
对在我院2010年1月-2013年2月进行维持性血液透析40例患者进行调查，其中男20例，女20例，平均年龄43岁。一般每周行规律性透析2-3次，每次3.5-4h。进行观察。
2.症状
透析早期：由于患者首次透析、血液动力学的改变，对血容量减少不适应、或由于年龄大、病情重、及过敏体质等。透析中后期：多由于透析间期患者体重增长过多，透析时，潴留水量过大，超滤速度过快致有效血容量减少。一般将低血压的标准定为平均动脉压下降30mmHg以上或收缩压下降至90mmHg以下。85%以上透析性低血压的患者都有症状，但也有少数患者无明显症状，直至血压降低到很低的危险水平。其通常在透析2～3h后发生。（1）透析早期低血压：头昏、烦躁不安、视力模糊、胸闷；恶心呕吐、呼吸急促、盗汗；呼吸困难、一时性晕厥、二便失禁。（2）透析中后期低血压：剧烈腹痛、腰背酸软、乏力；四肢某部或多部肌肉抽筋；心律失常、心跳骤停。
3.方法
根据病史评估干体重，每次超滤量应不超过体重的4%～5%[3]，防止过快过量脱水。透析过程中每小时测血压1次，必要时每15min或30min测血压1次；观察患者出现头昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痉挛等症状。低血压处理措施：出现无症状性低血压时，密切观察生命体征，每15min测血压1次，给予患者氧气吸入，使处于头低臀高位，无效者可静脉滴注高渗溶液。出现症状时，除上述有关处理措施外，保持患者头低位并偏向一侧，呕吐患者及时清除口腔鼻腔呕吐物，防止窒息。减低泵速。快速输入高渗溶液，给予泵前输入。调整透析模式提高透析液钠浓度为142～145mmol/L，减慢透析中超滤的速度，降低透析液的温度为35.5℃～36.5℃。遵医嘱给予升压药，如多巴胺、间羟胺等药物，必要时立即结束透析。加强卫生宣教嘱低血压患者控制透析间期体重增长幅度，减低每次透析的超滤量及超滤率；透析中不进食；透析前不服用降压药；保证有效循环血容量。
二、低血压原因及机制
1.有效循环血量不足
（1）透析早期低血压发生于透析开始后数分钟至1h的血压下降称透析早期低血压。其原因为体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性低下，引起有效循环血容量不足所致。每次透析体外循环血量约为150～200ml，如不给予预充液则短时间内血容量突然减少，引起回心血量减少，心输出量减低，导致血压下降。（2）透析中后期低血压，透析中需清除透析间期体内潴留的水分，尿毒症患者血液透析中清除了尿素、肌酐等渗透物质，超滤脱水过多过快，其速率大于毛细血管再充盈率［0.25ml/（kg•min）］，超滤总量超过体重的6%～7%[4]，就会引起有效循环血量不足，心脏灌注及心输出量下降，导致低血压。此时除早期临床所表现的症状外，可引起阵发性剧烈腹痛、腰背酸软、乏力及四肢某部或多部肌肉抽筋等，如此病情若不及时发现和抢救，最终可导致心搏骤停。
2.血管舒缩功能减弱
糖尿病、高血脂症引起的血管硬化，降压药的应用造成血管弹性和顺应性下降，透析液温度过高，醋酸盐透析。均易导致低血压的发生。
3.植物神经功能的影响
植物神经功能紊乱也是出现低血压的重要原因之一。50%以上维持性血液透析患者存在植物神经功能障碍，有植物神经病变的患者透析中发生低血压的概率为37.2%[5]，明显高于正常者的18.2%，低血压的发生可能与超滤后期交感神经张力降低，血管对交感神经刺激的反应性降低有关[6]。
4.失血
内脏出血，透析器管路破裂，透析器破膜，穿刺针头滑出、管路与穿刺针的连接处滑脱未及时发现，使失血过多导致患者发生低血压。
5.其他
透析液温度[7]超过36°C，皮肤，肌肉等血管会反射性扩张，容量血管开放，外周血管阻力下降，回心血量减少，心输出量下降，容易引起低血压。透析前服用降血压药物或者镇静剂，可抑制血管收缩，使血管处于扩张状态或降低交感神经兴奋性，也是发生低血压的原因之一。此外，贫血，血红蛋白过低，血浆胶体渗透压过低也是发生低血压的原因之一。醋酸盐透析也容易引起低血压。
三、护理措施
1.透析开始时，引血速度要慢，血流量由50ml/min开始，逐渐增加至200ml/min，并密切观察低血压的发生。透析过程中及测量并记录血压、脉搏，一般病人每小时监测一次，做到勤问、勤巡视，密切观察病情，发现低血压先兆，应减慢血流量及脱水速度，让病人平卧，予以氧气吸入，以改善和维持心肌功能，利于纠正低血压。用0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，50%葡萄糖注射液60-100ml静脉推注，待症状消失后，再逐渐恢复血流量及脱水速度，并密切观察，防止血压继续下降。如经处理后仍不见效，应及时报告医师，可考虑用升压药，必要时提前结束透析。本组中发现低血压先兆9例，迅速采取上述措施后，使血压维持在正常水平。
2.严格控制超滤脱水量防止脱水过多。严格控制病人体重，体重增加小于干体重的3%～5%。每次透析前帮助病人测量体重以提高数字的精确性，准确计算所需脱水量，以防过量脱水。
3.合适的进餐时间。最好选择在血透开始的1～2h进餐，并限制其摄入量。
4.对有透析低血压倾向的患者采取透析后服降压药，积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能，控制感染控制血糖等均可减少血液透析低血压的发生。本组5例重度贫血合并低蛋白血症患者给予优质蛋白饮食、注射促红细胞生成素、补充维生素、氨基酸、叶酸、铁剂、透析日给予输血、白蛋白逐步纠正了贫血和低蛋白血症。
5.采用生物相容性好的透析膜。并在透析前，用0.9%氯化钠溶液1000ml预充，有良好的预防作用。
6改变透析方式[8]。（1）序贯透析：先单超后透析，单超可使血液浓缩，血浆渗透压上升，从而提高毛细血管再充盈率，保证有效血容量，防止低血压的发生。（2）钠曲线和超滤曲线：钠曲线指钠浓度由150～152mmol/L，逐渐降至140～138mmol/L曲线。超滤曲线为每小时超滤量由高到低逐渐递减的曲线。有报道钠曲线配合超滤曲线的透析模式，能有效降低低血压的发生。（3）低温透析模式：透析过程中，透析液温度控制在35℃～36℃，许多研究证实低温透析能降低低血压的发生率[9]一般在35℃以上患者能耐受，低于35℃患者发抖则不能耐受。对心血管不稳定的患者，特别是对常温透析发生症状性低血压者是个有效的方法。
7.对自主神经功能紊乱的慢性透析患者改用血液滤过，对心功能不好、不耐受常规血液透析的患者可改用缓慢连续动静脉血液透析或连续静脉静脉血液透析。
8.对于首次透析，个子矮小，高龄透析患者，应选用低效率、膜面积小的透析器，主张短时多次透析。
9.透析前，仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象，及早发现及时更换，以免透析过程中因为这些因素导致失血。透析过程中要积极巡视，勤测血压，对痔疮出血、月经期经量过多患者，在不造成患者凝血的前提下，尽量少用肝素或者使用低分子肝素，防止失血过多导致低血压。
10营养不良，低蛋白血症患者要积极治疗，补充促红细胞生长素，3000U，皮下注射，每周2—3次，补充铁剂，鼓励患者进食优质蛋白，高钙饮食。
11.加强健康教育，向患者讲解血液透析的有关知识，做好心理疏导，消除恐惧心理，增加病人依从性，主动配合各项治疗。
四、小结
通过对40例血液透析患者的观察与护理，表明对血液透析病人采取严格控制超滤脱水量、采用生物相容性好的透析膜、选择合适的透析模式、加强血液透析过程的监护、及时正确处置透析低血压、加强健康教育等措施可以减少血液透析低血压的发生。
参考文献：
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