任梁(无锡市疾病预防控制中心江苏无锡214023）
【摘要】2011年12月4日，我市某建筑工地2名工人出现恶心、呕吐，口唇指尖青紫等症状被送往医院救治。经过流行病学调查、现场情况调查和采样检测，确认这是一起局部管道自来水被集中空调冷媒水污染而造成的亚硝酸盐中毒事件。
【关键词】空调冷媒水生活饮用水污染亚硝酸盐
2011年12月4日，无锡新区某民航机场建设工地发生一起急性中毒事件，经过流行病学调查和实验室诊断，确认是一起空调冷媒水污染生活饮用水引起的亚硝酸盐中毒事件。现将有关情况报告如下：
1.流行病学调查
2011年12月4日21:00左右，无锡市疾病预防控制中心新区分中心接新区食安办电话，有2名建筑工地的工人出现恶心、呕吐，口唇指尖青紫等症状，正在新区医院就诊，其中一人症状较重正在抢救，接报后新区即派专业人员赴现场开展调查。据调查，2名工人为“某民航机场建设有限公司”员工，均为男性，年龄22岁。该公司在机场工地近期未开工，近几天工地上仅有该2人留守看管工地。12月4日晚5点，其中一名工人张某在外面买了面条、一些蔬菜和一包盐回工地做饭,该工地两名工人4日晚上做饭所用水为机场动力小区厕所水龙头所放。2人饭后于18:00左右出现恶心、呕吐（2-3次），口唇指尖青紫等症状，其中1名症状较重，出现脑水肿昏迷。由120送往医院诊治。经医院用美蓝等特效药抢救，目前病人无生命危险。
2.样品采集及检验
根据病人临床症状及流行病学调查结果，12月4日晚，新区疾控工作人员会同新区卫监、公安的同志在建筑工现场采集了剩下的盐、榨菜、火锅调料、生面条等样品。同时，根据当事人的描述，又到他们取水的硕放机场货站公厕水龙头处采集末梢水样品。经市疾控依据国家标准[1]进行检测，所采货站公厕水龙头水样亚硝酸盐含量58.2mg/L，结果明显超过GB5749-2006[2]标准中亚硝酸盐标准限值（1mg/L）。同时，进行了水样的亚硝酸盐快速定性检测。经检测，冷媒罐内冷却液、离冷媒罐最近的出水口末梢水、动力小区货站公厕水龙头自来水等3份样品亚硝酸盐阳性；而航站楼、东航食品公司、机场公安局等处末梢水水样亚硝酸盐阴性。
12月5日上午，现场对动力机房卫生间热水器、动力机房卫生间、动力机房、机场食堂3楼卫生间、货站公厕、普奇咖啡、东航食堂8号二楼等处水龙头所放自来水进行亚硝酸盐快速检测，除机房卫生间中热水器热水呈阳性反应（昨日热水器中存积水未进行排空）外，其他点的水样均为阴性反应。热水器中存积热水经排空后，龙头所放水经快速测定也为阴性。同时，采集各点水样7件样品送实验室进行定量检测，除动力机房卫生间热水器水样亚硝酸盐含量为8.20mg/L，其余样品亚硝酸盐含量均在0.01mg/L以下，大大低于标准要求。同时，机场检疫部门也对航站楼9个热水箱、二次供水、食堂一楼、二楼等水龙头水样进行了亚硝酸盐快速测定，结果均为阴性。
3.讨论
3.1中毒原因该动力机房有3台溴化锂致冷、制热机，供应机场集中空调冷媒水和制热水。平时，冷媒系统补给水由自来水经软化处理进入膨胀箱，然后进入稳压罐，再用加压泵打入冷媒系统。10月28日，无锡某环保设备有限公司对冷媒系统清洗，使用了缓蚀阻垢剂，其中含有亚硝酸盐成分，导致膨胀箱、稳压罐内残留有被亚硝酸盐污染的自来水。12月4日早上，由于中央空调不稳定，动力机房设备人员打开增压泵加压对冷媒系统补充水。由于自来水管内水压低，增压泵泵出的被亚硝酸盐污染的稳压罐内的水除大部分进入冷媒系统外，一部分进入自来水管，导致水管内自来水被污染。
3.2采取措施新区疾控要求机场于12月4日晚上立即切断自来水与冷媒系统的管道连接。打开动力区内所有水笼头放水，关闭了动力区外围管网几处总阀防止污染水扩散。放水5分钟左右后，再次在动力区域内检测，情况出现明显好转，再过5分钟后再检测水质已没有明显异常。
4.建议
此次中毒事件是一起机场局部管道自来水被集中空调冷媒水污染而造成的亚硝酸盐中毒事件。按规定，中央空调冷媒罐设备与城市自来水管网不能直接，为此，提出如下建议。
4.1对机场所有水龙头进行防水处理，做好相关管网的存积水排空和冲洗工作。
4.2所用饮水和食品加工用水用纯净水，待水龙头水经监测无异常后恢复供水。
4.3加强水样的监测工作，确保供水安全。
4.4鉴于机场中央空调冷媒系统设计存在重大安全隐患，应对中央空调冷媒系统进行整改，以杜绝类似事件的再次发生。
参考文献
[1]GB/T5009.33-2008,食品中亚硝酸盐与硝酸盐的测定方法[s].北京:中国标准出版社,2008.
[2]生活饮用水卫生标准[S].中华人民共和国国家标准.GB5749-2006.