·病例报告·
摘 要：心脏移植是唯一被证实对终末期心力衰竭有效的外科治疗方法[1]，本文通过报道一例E cmO 联合CRRT 治疗心脏移植术后患者的护理经验，为今后的E cmO 联合CRRT 技术在治疗急危重症患者应用中提供护理方法及思路。
关键词：EcmO；CRRT；心脏移植；护理
0 引言
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种呼吸循环支持技术，将静脉血引流至体外，经人工肺（氧合器）氧合后再经动脉或静脉输回，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[2]。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）即为每日持续24 小时开展的一种体外血液净化措施，以便于将受损肾功能取代[3]。2019 年2 月本科室收治的一例心脏移植术后患者，应用E cmO 联合CRRT 辅助治疗病情逐渐好转，患者成功转出，现将护理总结如下。
1 病例介绍
患者男性，64 岁，在全麻下行“体外循环下心脏移植术”，术中给予患者建立VA-E cmO 支持，术后转入ICU。患者意识为镇静状态，HR:90 次/ 分，SPO2:100%，RR：12 次/分，ABP：80/75mmHg，相关检查指标，血常规：WBC:19.12×109/L，PLT:56×109/L，凝血四项：凝血酶原时间：14.5 秒，凝血酶原标准化值：1.32，凝血酶原时间活动度：69%，活化部分凝血活酶时间：47.3 秒，心功能检查：高敏肌钙蛋白I：12957.1 pg/mL，肌酸激酶同工酶：13.4 ng/mL，心肌红蛋白：1194.6 ng/mL，术后10 h 后伤口引流管引流量增多，血压维持在77/70 mmHg，去甲肾上腺素34-56 g/min维持血压。患者因术后第1 天尿量少为90 mL，同时合并代谢性酸中毒，给予CRRT 治疗。术后第2 天床边心脏彩超示右心房未显示，同日行CT 检查及食道镜检查，术后第3 天因右心房填塞，行胸部伤口清创术后并摆放引流管，术后第9 天拔出气管插管，拔管后2 日因氧饱和度持续下降予以气管插管，行纤支镜治疗，术后第12 天撤除VA-EcmO 支持，术后第14 天行经皮气管切开术机械通气，术后第16 天，脱离呼吸机，自主呼吸，间断CRRT 治疗，术后第25 天后，患者转回病房。
分布式温湿度传感器可以监测环境异常，有异常则报警。动态密码电子锁代替普通的机械锁和电子锁，结合热释电传感器检测非法侵入。动态密码电子锁代替传统锁具锁闭集装箱，其开关状态信息通过锁具内嵌的蓝牙实时传输至处理核心。热释电传感器安装在集装箱内用于检测是否有人进入，检测到有人进入后与主控制器收集到的电子锁的开关状态进行比较，如此时电子锁状态为打开则判定为正常开箱，如强行开锁或未开锁暴力拆解进入则会被判定为非法侵入，此时树莓派控制核心向平台发送报警信息并调用摄像头录制现场视频并发送。安全保障模块工作流程如图2所示。
森林资源是自然资源的重要组成部分，内蒙古自治区是祖国北方重要的生态安全屏障，是全国森林资源大区。根据全国第八次森林资源清查结果显示，自治区森林面积为0.25亿hm2，占全国的12%，居全国第一位。立木蓄积量是一定面积森林中现存各种活立木的材积总量，是森林资源调查的关键指标，也是“十三五”林业发展的重要约束性指标。传统的调查方法为人工实地调查，存在着劳动强度大、调查周期长、人财物投入大等问题。如何利用RS和GIS技术，结合少量地面样方资料，建立监测区域的估测方程估测森林蓄积量，并能最大限度的减少地面野外调查工作量，是林业研究上关注的热点问题[1]。
2 护理方法
2.1 EcmO 的护理
2.1.1 抗凝的管理：EcmO 患者采用的是全身肝素抗凝，肝素12500IU+0.9%NS 50 mL 配泵使用，每两小时复查ACT，每四个小时复查APTT，在EcmO 治疗期间维持ACT 在140-160 s，尽量减少有创的穿刺操作，减少患者出血的风险。
2.1.3 EcmO 联合CRRT 的护理：当EcmO 与CRRT 相连，CRRT 动脉端连接在膜肺之后，而静脉端连接膜肺之前，泵和膜肺之间存在巨大负压，易发生压力报警。因为CRRT 机器使用过程中压力值完全改变，动脉压会由负压改为正压，静脉压也会变高[4]，因此在CRRT 准备阶段应设置好各参数，以免压力报警导致机器停转从而导致机器凝血下机。患者在进行CRRT 的过程中并不理想，机器运转时间平均时间不超过24 小时，下机原因为静脉壶或者滤器凝血，CRRT 小组组织会诊讨论，采取全身肝素抗凝与枸橼酸体外抗凝两种方式相结合。选用的机型为费森尤斯ci-ca，为防止回输端的钙剂随着血液进入膜肺内导致膜肺凝血，因此钙剂经中心静脉回输到患者体内，每两小时复测患者体内及CRRT 滤器后血气，及时的调节患者钙离子浓度，及血液酸碱度。在E cmO 联合CRRT 治疗时要随时观察患者机器凝血情况，管路通畅，密切监测跨膜压，每班严密交接班。
2.1.2 管路的管理：我科常规使用3M 胶布采用高举平台法的方式固定，管路下给予棉垫减压，以免造成皮肤的机械性压疮，胶布与管路的接触面积应较大，预留出合适的活动范围，对于VA-EcmO 的反向灌注管，采用波浪形的方式固定，预留一部分长度，以此方法可以有效的固定管路。
2.2 心脏术后常规护理。每小时记录患者出入量，根据患者的出量来调节入量，以免造成患者循环负荷过重，定时挤捏心包纵膈引流管，保持通畅，当引流液颜色深时，要防止凝血块堵塞引流管，引起心包填塞，经常检查接头有无漏气，如有异常及时报告医生。患者伤口辅料的观察，如有渗液渗血及时更换伤口辅料。
2.1.4 并发症的监测及护理：EcmO 和CRRT 常见的并发症有空气栓塞、神经系统的损伤、低心排综合征及感染等[5]。在机器连接患者之前，一定要严格及充分预充，将气体排出管路外，机器报警时要严格检查管路是否有气泡，防止患者空气栓塞。患者为VA-E cmO 模式，下肢出现坏死的风险增大，护理方面要做好下肢保暖工作，反向灌注管要妥善固定，谨防意外脱出，每4 小时评估患者双下肢足背动脉搏动。感染是心脏移植术后最常见的并发症之一，术后感染也是心脏移植的重要研究领域之一。预防感染是确保手术成功，减少并发症，提高患者生活质量和生存率的重要环节[6]，严格手卫生，做好管路各个接头及置换液透析液瓶口的消毒，每两小时给予紫外线空气消毒，每天至少用消毒湿巾擦拭床边及周围环境，减少感染的风险，加强患者营养支持，开放肠内营养，观察患者腹胀及腹泻情况。对患者进行保护性隔离，管理患者及接触患者的人员必须将隔离衣及口罩帽子穿戴好后进入病室，密切观察患者体温、感染指标以及病原学结果变化。
江浙沪地区县域乡村旅游公路属于我国县域乡村旅游公路的组成部分,并不能代表我国全部县域乡村旅游公路,关于县域乡村旅游公路选线适宜性的指标体系和评价模型还需要更深入的研究和探讨。期待未来能够不断完善和健全县域乡村旅游相关的研究,为乡村旅游业的发展提供一个积极、理想的载体。
2.3 呼吸系统的监测及护理。患者在EcmO 治疗期间给予充分的舒芬太尼镇痛及咪达唑仑镇静，减少患者氧耗，给予呼吸机30% 氧浓度，EcmO 氧浓度40%-70%，氧流速2-6L/min，给予雾化吸入，做到有效吸痰，动作轻柔，加强翻身拍背的工作。
2.4 循环系统的监测及护理。患者术后循环系统不稳定，持续去甲肾上腺素泵入维持血压，为避免患者血压过大波动，采用双通道使用去甲肾上腺素，保证血压的稳定。患者在治疗期间，液体的入量及出量极大，容量管理对于心脏术后患者尤为重要，严密中心静脉压，动脉血压监测，尿量，出入量。
3 结论
EcmO 可以使得心脏术后重症患者获益，是提高心脏术后心肺衰竭生存率的一种有效支持手段。尽早评估，把握时机是EcmO 成功的关键[7]。EcmO 联合CRRT 治疗是一项操作复杂的技术，严密的监测与精细化的护理，是患者的预后良好的关键，此项治疗并发症极多，我们要有预见性，随着EcmO 技术的不断发展，护理人员应不断总结经验，为患者提供更优质的护理，提高患者的存活率与生命质量。
参考文献
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[2] 简福霞,梁泽平,商璀,体外膜肺氧合技术联合连续性肾脏替代治疗成功救治一例多器官功能障碍病的护理[J].全科护理2016,14(25)：2692-2693.
[3] 李丽嫦.体外膜肺氧合救治急性爆发性心肌炎患者的护理[J].临床护理杂志,2009,8(3)：21-23.
[4] 龚娜,王静,杨琼,等,无肝素法体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法抢救脏器功能衰竭患者的护理[J].护士进修杂志,2015,30(10)：915-916.
[5] 于 小 雅, 王 珊 珊, 林 芳,等,1 例E cmO 联 合CRRT 治 疗 慢性心功能不全急性加重患者的护理[J],实用临床护理学杂志,2018,3(32)：115-120.
[6] 张玉玺,谢彤,心脏移植术后患者感染预防的护理进展[J],国际护理学杂志,2008,27(9)：902-904,986.
[7] 卢安东,郭剑,苗莉霞,等,心脏术后体外膜肺氧合支持临床应用探讨[J],中国体外循环杂志,2017,15(2)：100-104.
中图分类号：R47
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.88.146
本文引用格式：曾莹莹.1例EcmO联合CRRT治疗心脏移植术后患者的护理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88)：221+236.
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