冯俊双1崔丽娟2易旭夫1
（1四川大学基础医学与法医学院四川成都610041；2遂宁市中心医院病理科四川遂宁629000)
【摘要】法医护理学的起源可以追溯到18世纪，但到1995年才发展成独立学科。教育内容包括证据确认、衣物处理方法、收集微观证据、记录文件和证据保存方法。法医护士就法医学相关的临床技能、咨询服务、科研方向提供新标准，SANE同样是法医护士一个重要的实践和研究领域。法医护理学科的发展产生最重要的影响是鉴定行凶者和为暴力受害者提供恰当的治疗，以达到指证行凶者和保存证据的目的。随着社会暴力现象逐年增加，医疗工作者面对更多的面对暴力受害者和行凶者。法医护理学的发展不仅有利于维护患者权益，同时有利于案件审理过程。
【关键词】证据收集法医护理学SANE暴力
【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0046-02
法医护理学，对中国绝大多数护理人员来说应该是一个全新概念。1995年，美国护理协会把法医护理学作为一个专科护士方向来发展。在大多数国家，法医护理教育还只是作为一种理念贯穿到普通护士的教育中去，还没有认识到法医护理学的重要性。在中国，有关法医护理学方面的专业知识更加匮乏。为此，本文将从法医护士的起源、教育形式和教学内容以及法医护士在法医检案中的作用方面进行概述，同时结合中国法医学实际情况，为法医护理学在法医学中的应用提供可行的建议。
1法医护理学起源及发展
法医护理学起源于18世纪，当时助产士作为证人为女性的贞洁和强奸案件出庭作证[1]。20世纪70年代，开设了性侵犯处理中心，护士作为志愿者参加，到80年代中期，护士的作用在该领域得到广泛认可。1985年，C.Everellkoop医生建立了一个由医疗、护理学、心理学和社会服务体系的团队，解决的主要问题是医疗专业如何为暴力受害者提供更好的服务，以及如何预防暴力发生，护理学科因其为受害者提供医疗保健服务得到发展[2]。1992年，74名护士在明尼阿波利斯市召开性侵害护士检查员（sexualassaultnurseexaminers，SANE）第一次大会，至此国际法医护士协会(InternationalAssociationForensicNurse，IAFN)正式成立。IAFN为法医护士制定实践标准，提供教育和培训。1995年，法医护理发展为一门独立学科。随着社会对医院和社区的相关法医事件的关注程度不断提高，选择成为专业法医护士的护理人员越来越多。[3]然而，很少有医院愿意为法医护士提供专业职位，这也为法医护士就业设置了很大障碍，以致影响到法律制度体系的完善。
2法医护理学的教育形式和教学内容
法医护理学教育方式有四种途径：①通过法医护理学内容的学习，可以获得法医护理学士学位。②作为护理本科生和护理硕士生的教学内容。③为了通过IAFN的认证，自学法医护理学内容，通过笔试获取证书，但要求护士具备临床经验。④法医护理学可以做为取得护士执业证书的考试内容之一。
法医护理学的教学内容是以护理学为基础，法医学内容为辅。法医护士既要全面而深入地了解和掌握护理学知识，保证基础护理服务质量，促进患者恢复健康。同时，法医护士又要掌握相关的法医学基本知识，基本理论和基本技术。最后，法医护士还应掌握相关的法律知识，使得操作遵循相关法律法规，程序遵循相关技术标准。
3法医护士在法医检案中的作用
3.1获取和记录与损伤有关的信息
暴力、交通事故、工伤等引起人身伤害的案件法医护士都可以参与。法医护士接受伤者后就应开始证据收集并在医疗文书中记录患者的精神状态、各项基本生命体征、是否存在损伤以及确定损伤类型、部位、性质。详细记录抢救过程，并对可能引起错误判断的印痕进行解释说明，例如患者被送进急诊室抢救时可能戴有金属导电项链，使用除颤仪时可能造成电灼伤，若抢救失败患者死亡，尸体检查时可能把灼伤痕迹误认为勒痕。另外，通过与伤者交流，法医护士可以引导患者陈述与事件相关的时间、地点、人物等，了解更多与事件相关的情况。同时还应甄别患者所提供的信息是否存在夸大病情、隐瞒既往病史等。
3.2收集和处理与案件相关的证据
法医护士应尽量收集与患者案件相关的法医学证据，如血痕、精斑、毛发、皮肤及其他脏器组织碎片、衣物等，可以通过这些样品提取DNA确定行凶者身份。提取生物性检材前，要先拍照、绘图、测量和记录其原始状态，提取方法根据物品种类而异。例如对附有血痕的小件物品要整件提取，分别用纸袋包装，不能只取有斑痕部，同时注意某些患者提供检材的真实性。对于电流伤，可以依据电流在皮肤的出入口部位形成的电流斑来判断，其他的电流伤外部征象还包括皮肤金属化、电流烧伤、电击纹。湿衣物必须完全烘干才能保存完好，否则会因为潮湿造成衣物腐烂或者体液分解，影响DNA分析和血型鉴定以及其他工作。尽量不要破坏或剪乱衣物上可能跟犯罪事实有关的破洞，必须时也应尽可能按照衣物的线缝裁剪。某些枪击事件中，法医可能需要根据衣物破损范围和情况，确定散弹创的范围，方向和散弹的尺寸，了解这些情况都有助于案情侦破工作。通过留在衣物上特殊痕迹，例如由保险杆撞击形成压痕或轮胎压痕，判断是由交通事故造成的损伤，也可以利用计算机技术对某些难以区分的显微痕迹进行放大处理，判断损伤原因。尽管有时候不需要把这些衣物送到法医实验室进行检验，但是法医护士有责任保管这些衣物，直到确定患者衣物没有作为证据的价值后，才可以将衣物归还给患者或其直系亲属。
3.3帮助确定死亡原因
某些情况下，患者在经历了原发性损伤后，可能会遇到譬如环境变化、身体状况不佳、时间因素等综合作用引起患者死亡。常见的复杂情况包括长期缺乏运动造成的肌肉萎缩，呼吸肌麻痹造成的呼吸衰竭以及肾衰竭等，同时又遇到车祸创伤或类似手术这类医源性应激事件，最终可能引起患者死亡。患者入院时身体已经存在这些复杂情况，机体防御机能已经很脆弱，可以认为是加速患者死亡的辅助原因。因这些案例涉及到刑事责任、工伤赔偿及其他医疗保险责任，为法医临床鉴定专家提供患者死亡的真实情况，有利于维护法律的公正性。对于身体状况复杂的患者，法医护士应做好全面的生理、心理评估，详细记录医疗文件，方便法医确定患者死亡原因。
3.4护理精神病司法鉴定患者
精神疾病司法鉴定时护理的对象不是经门诊确诊的普通精神病人，而是一些由于实施危害或犯罪行为而被收容审查或拘留的需要住院和进行司法鉴定的人，或者是被怀疑有精神异常的民事当事人、诉讼参与人、关押及服刑犯等。由于护理对象的性质而决定了护理内容的特殊性，它的内容不同于一般的精神疾病病人，不是对被鉴定人进行单纯的症状观察及治疗反应观察，而是针对不同类型案例及被鉴定人的各自特点，了解被鉴定人作案中的精神状态及观察被鉴定人目前的精神状态，观察有无伪装精神疾病的痕迹，并对上述情况及时记录，为精神疾病的司法鉴定提供依据。
3.5鉴定性侵犯
在美国，SANE是得到广泛认可的法医护士角色之一，约有75%的SANE项目由医院、警察局或是性侵犯处理中心承担，SANE为性侵犯受害者的工作已得到社会认可[4]。北欧和英国的法医护士研究方向包括如何护理存在攻击性行为和性格紊乱的患者[5-8]。在性侵犯案例中法医护士征得患者同意后，评估伤情、治疗、记录医疗文件，记录方式包括文字资料和图像资料两种。这些医疗文件对于执法部门来说都是很有用的犯罪证据，可以根据这些医疗文件对施暴者提起公诉。图像资料要求成像质量要清晰，足以反映患者入院时的损伤情况，尤其是外阴受伤情况。对所采集到的图像进行定期回顾，有助于提高成像质量，增加证据的可信度。在护理过程中，采集图像信息有利于标准化治疗过程，观察治疗效果。造成外阴损伤的原因包括个人行为、个体组织的特异性、外阴组织生长周期等。有时分析造成女性外阴微创原因是很复杂的事情，可以运用图像信息技术分析这些复杂的情况，通过技术处理对造成女性外阴损伤的原因作出区分。作为法医护士，有必要进行基本的摄影技术训练，以保证所采集的图像资料可以作为有效法律证据。
4法医护士在法医学中的发展前景
法医护士从世界范围来说还只是刚刚起步，护士的这一新角色说明护士正扮演着越来越重要的角色。法医护理并不会增加护士的工作量，其角色任务是蕴含在护士平时工作之中的，护士在工作实践中只要把法医方面的知识牢记在心，能够时刻想到护理对象中存在受害人群，要在护理工作中注意保存证据。随着中国司法鉴定制度的改革，不仅法律制度逐步完善，而且公民的维权意识也随之增加。法医护士的作用日益凸显，为了更好的发挥法医护士的作用，医学院校、医院及司法鉴定机构要相互协作，为法医护士的发展提供相应的教育、工作场所和法律帮助。医学院校应该设立法医护理学专业，医院应该将法医护士作为护理人才引进，临床护士通过对法医学内容的学习也可以成为法医护士。法医护士的出现为医方和患者与法医鉴定人之间搭建一个沟通的桥梁，维护患者合法权益的同时对自身以及其他医疗工作人员的医疗操作也起到监督作用，不仅能够有效降低医院的医疗纠纷发生率，而且为法医检案提供了便捷并保证了检案结果的正确性。
参考文献
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[3].Constancea.hoyt.IntegratingforensicscienceintonursingprocessesintheICU[J],CriticalCareNursingquarterly/july-september2006.
[4].LittelK,U.S.DepartmentofJustice.SexualAssaultNurseExaminer(SANE)Programs:ImprovingtheCommunityResponsetoSexualAssaultVictims.[Website].2001.http://www.ojp.usdoj.gov/ovc/publications/bulletins/sane-4-2001/welcome.html.
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[8].BowersL,etal.Factorsunderlyingandmaintainingnurses’attitudestopatientswithseverepersonalitydisorder.[Website].2000.http://www.city.ac.uk/barts/research/reports/pdf/bowers-l/sdp.pdf.