琚新刘芝建(河南省许昌市人民医院461000)
【摘要】目的探讨机械通气在抢救重度有机橉农药中毒中的应用疗效。方法46例急救重度有机橉农药中毒并发呼吸衰竭患者，均采用机械通气进行救治，观察临床指标并监测血气分析指标。结果46例急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者，抢救成功43例，失败3例，成功率95%。结论机械通气是抢救急性度有机磷农药合并呼吸衰竭的重要措施。它可有效地维护人体呼吸功能，保证机体正常氧供，有利于解毒药的发挥作用，提高抢救成功率。
【关键词】重度有机磷农药中毒呼吸衰竭机械通气
【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0023-02
急性有机磷农药中毒居我国中毒首位，是内科常见的急危重症之一，呼吸衰竭是其主要的死亡原因[1]。在抢救过程中，及时正确处理呼吸衰是抢救生命的关键，及时行气管插管（或气管切开）机械通气十合理疗是抢救呼吸衰竭的重要措施。本院2006年5月—2008年8月应用机械通气抢救46例急性重度有机磷农药中毒合并呼吸衰竭患者，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料，本组资料均为口服有机磷农药中毒，男13例，女33例，年龄18-65岁，平均31岁，其中氧化乐果21例，敌敌畏13例，对硫磷8例，敌百虫与乐果混合中毒4例，服毒量为40-300ml，就诊时间为服毒后30分钟-24小时；按《职业性急性重度中毒的诊断及处理原则分级》，所有患者均为急性重度中毒。全血胆硷酯酶活力（试纸法测定）均<30%，临床及血气分析均符合呼吸衰竭的诊断标准，中毒到呼吸衰竭出现的时间为30分钟-70小时，其中5例入院时即呼吸停止，其余均为中、重度昏迷、呼吸急促表浅，不规则，口唇、四肢末梢发绀、发凉，脉博细弱，循环不稳定。血气分析PaO2<50mmHg，（1mmHg＝0.133kPa）患者显示胆碱能危象，待病情好转神志清醒后，再次出现呼吸费力，呼吸浅促，自主呼吸困难，血氧饱和度（SPO2）下降，经吸痰使用呼吸兴奋剂无改善。
1.2方法严密监测7.5电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）；全程观察阿托品化指标，动态监测血气分析指标；所有患者均常规洗胃、导泻，必要时血液灌流，阿托品、解磷定、氯磷定早期、足量、合理应用，维持循环稳定等综合治疗基础上，经气管插管行机械通气。（3天后病情不稳定，行气管切开机械通气。）上机采用辅助/控制通气。自主呼吸恢复或较强后改为压力支持通气，设置参数：吸氧浓度为45-100%，潮气量为8-10ml/kg体重，呼吸频率12-20次/分，吸：呼比＝1：1.5-2.0，压力支持为0.5-2.0kPa，根据呼吸循环监测逐渐调整呼吸机参数或改用压力支持通气十呼气末正压通气，最后撤机。机械通气期间充分湿化气道，生理盐水注射液2-5ml/小时、次气道滴入。脱机条件：血流动力学稳定，急性胆碱能危象完全消失，呼吸功能良好，压力支持在0.5kPa左右，呼吸频率<25次/分，最大吸气负压<-4.0kPa，Fio≤50%，PaO2>8.0kPa，PaCO2<6.0kPa。上述状况维持6-12小时可以撤机，然后给导管内吸O21-2天。期间血氧饱和度维持在95%以上，咳嗽、排痰能力良好即可拔管或封管。
1.3统计学处理，数据分析采用spss11.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
46例急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者抢救成功43例，成功率95.5%。抢救成功的43例患者使用机械通气前的呼吸衰竭临床表现、血胆碱酯酶活性、血氧饱和度（SPO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等检测指标差异无统计学意义。上机辅助呼吸时间3-7天，气管插管38例，气管切开5例。43例抢救成功的患者机械通气后临床表现、SPO2、PaO2、PaCO2与机械通气前比较差异有统计学意义，见表1。分析抢救失败死亡的3例患者原因，2例有院外呼吸、心跳暂停史，转入本院巨服药时间较长，失去抢救时机，经积极复苏抢救，虽心跳恢复，但终因呼吸中枢功能抑制太深，仍无自主呼吸，因缺血缺氧脑病、多脏器功能衰竭而死亡。另一例患者因年龄65岁，合并有肺心病十多年，常规行机械通气后，呼吸困难进行性加重，血压下降，循环衰竭死亡。死亡率4.5%。较文献报道的23%明显降低[2]。
表143例重度有机磷农药中毒呼吸衰竭机械通气前后情况
注*P<0.05，机械通气前、后比较差异有统计学意义。
3讨论
急性有机磷农药中毒致死的主要原因是呼吸衰竭，在呼吸1心跳停止前给予及时气管插管行人工辅助呼吸，可挽救患者的生命[3-4]。急性重度有机磷农药中毒呼吸衰竭的原因为：（1）呼吸中枢抑制，当呼吸中枢胆硷酯酶被有机磷农药抑制后，积累的乙酰胆硷主要激动呼吸中枢背侧细胞群的M受体，使呼吸先兴奋后很快进入抑制，呼吸中枢停止发生节律性吸气命令，膈肌及肋间外肌失去呼吸中枢传出的节律性冲动，无法节律的收缩最后呼吸运动停止。另外，患者因胆碱能神经极度兴奋和呼吸衰竭缺氧导致心跳停博后，心肺复苏时间过长，大脑长期缺血缺氧，发生脑水肿，脑干呼吸中枢功能无法恢复导致中枢性呼吸衰竭。（2）周围性呼吸衰竭，有机磷农药中毒后，乙酰胆碱兴奋胆硷能神经节后纤维，导致气管平滑肌痉挛和支气管分泌物增多，造成通气障碍，同时，有机橉农药使神经肌肉接头处持续去极化，导致呼吸肌、膈肌麻痹。还有患者呕吐、洗胃，多量口、咽、气道分泌物而致吸入性肺炎，均是引起周围呼吸衰竭的原因[5]。
因此，在抢救急性重度有机磷农药中毒的呼吸衰竭中，除进行必要的毒物拮抗剂和特殊解毒药物的对因治疗外，在呼吸、心跳停止之前，给予及时的气管插管或气管切开，呼吸机机械通气，行人工辅助呼吸功能，保证足够的心脑等组织，氧供，是抢救患者生命和延长生命的有效措施。本组临床观察病例也证明了机械通气对重度有机磷农药中毒呼吸衰竭抢救措施的正确性和必要性。另外，辅助人工呼吸时，还要注要气道，口腔护理，湿化气道，有效清理吸净气道分泌物，定时翻身、拍背、促进口咽排出分泌物[6-7]，合理应用抗生素，防止肺部感染，也是缩短病程争取及早脱机，防止呼吸机并生症，提高抢救成功率的综合措施。
总之，抢救生有效磷农药中毒时，应尽早及时洗胃，合理使用胆碱酯酶复能剂和胆碱能神经拮抗剂，密切观察病情演变，一旦发生呼吸衰竭，及时进行气管插管，机械通气人工辅助呼吸，重视综合治疗和护理，防止并发症，是抢救成功的重要措施。
参考文献
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