（十堰市人民医院442000）
1.病例摘要：患者女44岁因“阴道出血3月”急诊入院，患者既往平素月经规律，经量中，无痛经。孕4产1，剖宫产1胎，人流3次。近2月有持续性阴道出血，量少，呈暗红色，未见肉样及水泡样组织排除。于今日阴道出血量突然增多，伴有大量凝血块，约需10分钟更换1次卫生巾，无腹痛，伴有肛门坠胀感，伴有头晕、乏力；遂急诊入院。入院查体：T36.5℃P78bpmR20bpmBP93/62mmHg皮肤粘膜苍白，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴：已婚型；阴道：畅，有大量凝血块；宫颈：轻度糜烂，见有活动性出血至宫口流出；子宫：前位，常大，质中，无压痛。附件：双侧附件区无压痛，双侧未触及明显包块。门诊查子宫附件彩超：子宫形态、大小正常，轮廓规整，内膜厚1.0cm，肌层回声不均匀，后壁下段内见一3.0×2.3cm稍低回声包块，界不清，其旁宫颈后壁内见一2.7×1.7cm囊性包块，界清，内回声杂乱，周边见少量血流信号，宫颈厚3.5cm。提示：子宫实性包块（腺肌瘤？）宫颈囊性包块。血HCG阴性；查血常规：血红蛋白107g/L；入院后给予抗炎、止血治疗，建议急诊行诊刮术，患者拒绝；于次日拟行宫腔镜检查+诊刮术，但患者阴道出血量仍增多，遂行急诊分段诊刮术，术中刮出内膜少许，术中超声提示：子宫形态，大小正常，宫腔内未见明显团块回声，宫颈见一1.8×1.0cm可疑低回声团，边界清，形态规则。搔刮宫颈1周，未刮宫颈组织。诊刮病检回报：子宫内膜息肉，腺体增生紊乱。诊刮术后患者仍有持续阴道出血，为平素月经量的4倍。急查血常规：血红蛋白62g/L；给予输血、达英35止血治疗后阴道出血减少。于第3天再次复查彩超提示：子宫轮廓规整，后壁肌层回声不均匀，宫体下段见范围2.1×1.2cm回声不均质区，血流信号无明显增多，宫腔内回声增多，宫颈厚3.9cm，实质回声不均，见多个无回声，较大0.9cm，宫颈血流信号稍增多。彩超医师报告排除子宫动静脉瘘。于复查完彩超后再次出现3次阴道大量出血，复查血常规：血红蛋白51g/L；于夜间阴道出血量再次增多，短时间内超过1000毫升。告知患者病情危重后，急诊行腹腔镜下全子宫切除术，术中探查见：子宫正常大小，表面光滑，宫颈后壁两侧骶韧带附着处见散在紫蓝色结节，双侧附加未见异常，宫旁组织无增厚。遂行全子宫切除术，术后剖视标本：子宫肌层剖面未见结节，内膜光滑，宫颈管粘膜光滑，宫颈后壁见两个囊腔，较大直径约3cm囊腔，囊壁见多个直径约0.3cm紫蓝色结节，较小囊腔约0.2cm，囊壁光滑。术后病检：（子宫）慢性子宫内膜炎伴内膜息肉形成，棘层未见特殊，宫颈子宫内膜异位症，慢性糜烂性炎，鳞状上皮化生，局灶CINI级。术后明确诊断：宫颈子宫内膜异位囊肿破裂出血。
2.讨论：正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，子宫内膜异位症是子宫内膜组织出现在子宫体腔以外部位。而宫颈子宫内膜异位症主要是由于子宫内膜种植在由各种原因引起的宫颈损伤处所致。大多数患者无任何临床症状，少数患者表现为异常阴道出血。根据相关文献报道，发生率不足3%。子宫内膜异位症的典型临床表现为下腹痛，继发性渐进性痛经，不孕；而宫颈子宫内膜异位症往往表现为异常阴道出血。故极易与功能失调性子宫出血相混淆，发生漏诊及误诊，导致治疗不及时。
宫颈子宫内膜异位症分为两种类型：（1）表浅型：当宫颈受到人流，诊刮，宫颈微波等导致的宫颈损伤，混在经血中的子宫内膜细胞即可种植于该处，发展为内异症，表现为经前或经后少量阴道出血，宫颈表面有散在的红色斑点或斑块，常高出于黏膜表面。由于表浅型宫颈内异症小，表浅，易于暴露，根据临床表现及活检易于易于做出诊断。（2）深层型：发生在宫颈的纤维、平滑肌实质中。因位置较深，又无特征性临床表现，故诊断困难。深部病灶可能是由盆腔病灶移行而来。无而本患者无宫腔操作和宫颈物理治疗史而术中发现宫颈后壁两侧骶韧带附着处见散在紫蓝色结节；故考虑该患者宫颈子宫内膜异位症由盆腔病灶移行而来。
在治疗上，对于宫颈子宫内膜异位症，无症状患者可不治疗，但同时存在宫颈细胞学异常者需要治疗。症状较轻或更年期患者的治疗主要是缓解阴道出血症状。年轻患者可连续口服避孕药或孕激素。手术治疗适用于药物治疗无效，且有持续不规则阴道出血和性交后出血的患者。手术可采用宫颈电圈切除术或宫颈移行区大环切除术，适用于表浅型宫颈子宫内膜异位症；而对于症状较严重的深部宫颈内异症者或同时合并盆腔内异症者，其他治疗无效时，行全子宫切除术是明确有效的方法。该患者为深部型子宫内膜异位症，给予止血、促宫缩及激素治疗均无效，已出现重度贫血。故行腹腔下全子宫切除术是该患者最正确的治疗方案。
3.小结：对有反复大量阴道流血的患者，常规刮宫术、激素治疗效果不明显时，应在考虑常见疾病外，还需考虑特殊罕见疾病的可能。关于宫颈内异症的检查中，CA125，阴道彩超，MRI可能均无法提供明确的诊断依据，给本病的临床诊断带来困难，要求临床医生要加强对特殊部位内膜异位症的认识和重视。宫腔操作时应加强对宫颈的保护。
参考文献：
1.施晓飞胡京辉宫颈子宫内膜异位症30例临床分析浙江临床医学2005，7（10）：1061-1061
2.韩玲张秉宜卵巢宫颈子宫内膜异位症1例山东医学2011（30）：110-110