李栋王光华杨传高（中国人民解放军73071部队医院江苏新沂221400）
【关键词】距骨关节脱位创伤和损伤
【中图分类号】R68【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）26-0314-02
1.病例资料
患者，男，18岁，跑步时右脚踩入坑中，右足呈内旋、内翻、跖屈位，前足外侧着地扭伤，伤后右足畸形，剧烈疼痛并伴有活动受限，患者无法站立行走，于伤后1小时来我院就诊。患者自述有多次右踝扭伤史。查体见右足呈内翻跖屈畸形，踝外侧皮肤张力较大，皮下可触及骨性突起。X线片（图1-1）示：右距下关节关节面后1/3分离，关节间隙增大，距骨位于踝穴内，足骰骨向跟骨后外侧移位0.5cm左右，各骨无骨折；（图1-2）示：右足（左侧图像）距下关节间隙明显较左足（右侧图像）增大。临床诊断为闭合性右距下关节分离和跟骰关节半脱位。立即在局麻下行闭合性手法复位，患者仰卧于手术床上，屈髋屈膝90°，助手对抗牵引右小腿，术者左手握足跟、右手握前足，双拇指按压距骨，以距骨为支撑点，先向足尖方向，再向足外侧方向用力轻柔对抗牵引，顺利复位，足部畸形消失，被动活动踝关节及足功能良好，复查X片图（2）示：距下关节、跟骰关节对位良好已复位。术后轻度外翻位石膏托外固定，4周后复查X线提示右足各骨未见骨折，右踝各关节对位良好，给予拆除石膏进行功能锻炼。术后2个月右足行走自如，无不适，功能良好。
图2闭合性手法复位后X线片
2.讨论
闭合性足距下关节脱位又称距骨周围关节脱位，在临床上很罕见，约占外伤性脱位的1%-1.3%，主要包括距跟关节和距舟关节脱位，距下关节脱位一般可分为内、外两型，内侧型常见。多数脱位来源于高能量的损伤，如高处坠落、车祸等，也有一部分来源于运动损伤。距骨周围关节的稳定取决于关节周围的韧带、肌腱、关节囊等组织，其中韧带起到了关键性的作用。关节周围的韧带主要包括距跟骨间韧带、距舟韧带、前距腓韧带、跟腓韧带、后距腓韧带和三角韧带，研究发现[1]，如果切断关节周围任何韧带，其旋转活动都会受到影响，尤其是距跟骨间韧带对维持距下关节的稳定性相当重要。生物力学研究表明，距骨周围关节跖屈位时比背屈位时允许贮存能量较少，更易受暴力创伤，当足在强力内翻跖屈应力作用下容易发生内翻脱位。本例损伤机制是右足呈内旋、内翻、跖屈位，前足外侧着地，由于身体重力作用加上跑步时身体具有较大的动能，使右足在着地后继续内旋、内翻，而患者又有右足多次扭伤史，距骨周围外侧起稳定关节作用本已较为薄弱的部分韧带就被拉伤撕裂，从而导致距下关节分离和跟骰关节的半脱位，若有更强大的暴力作用于患者右足，将会有更多的韧带撕裂而出现距下关节的脱位。对于此类关节脱位治疗的关键在于早期诊断、早期复位。Ｖishwanath等[2]研究报道，手法复位时①要麻醉充分，使肌肉完全松弛；②复位时屈膝，放松跟腱，以增加跟骨的活动度；③术者牵引前足，助手牵引小腿对抗；④内侧型复位手法是先内翻，后外翻，同时术者用手指按压距骨头，外侧型相反。按照复位要点对此类病例进行复位并不难，石膏固定4-6周后，撕裂韧带愈合，足、踝功能即可恢复。
参考文献
[1]KnudsonGA,KitaokaHB,LuCL,etal.ActaOrthopScand，1997，68(5)：442-446.
[2]VishwanathJ,SharmaH,MainiL,etal.PostgradMedJ,2001,77(914):E9.