余小祥1孟亮1陈波1樊城1朱威1刘如恩2
(1武汉市同仁医院神经外科430060；2北京市中日友好医院神经外科100029)
【中图分类号】R442.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0077-02
【摘要】目的探讨微血管减压术治疗原发性面肌痉挛术后出现的并发症原因及其防治。方法分析我院开展的348例原发性面肌痉挛微血管减压手术的临床资料。结果有效343例，有效率为98.56%。术后并发症，头皮下积液4例，脑脊液漏6例，头疼并发热85例，耳鸣6例，听力下降或丧失9例，面瘫7例，共济失调4例，延迟愈合70例。结论通过对术后并发症的分析，探讨了并发症发生的原因，提出了相应的解决方法和预防措施。我院自2007年7月～2012年12月，对348例原发性面肌痉挛病人进行了微血管减压手术，有效率达98.56%。现对术后相关并发症作临床分析，以总结出相应的解决办法和预防措施。
1.临床资料
1.1一般资料
男72例，女276例，年龄22～76岁，平均年龄53.4岁。面肌痉挛发生在右侧153例，左侧195例。病程0.5～24年，平均5.8年。随访时间1月～5年。
1.2手术方法
本组病例均采用经乙状窦后枕骨锁孔入路。全麻下，取垂肩侧卧位，头颈稍屈曲，发际内作约4cm长的切口，分层切开头皮各层，于乙状窦后枕骨处钻孔，形成直径约2.5cm大小的手术操作骨窗。“⊥”形剪开硬脑膜并悬吊，用小号脑压板向中线轻牵小脑半球，缓慢释放脑脊液，逐渐降低脑压后，在桥小脑角区进行探查。锐性解剖面神经及其血管周围的蛛网膜，在面神经出脑干附近，寻找及辨别责任血管或血管袢，并将其与面神经游离。责任血管可以是一支血管，也可以是多支血管穿插包绕，应特别注意检查在粗大的责任血管深部是否存在另一支较细的责任血管。然后根据责任血管与神经根间的解剖关系和间距，将合适的Teflon垫棉置入责任血管与脑干间。手术完毕后，用温热的地塞米松生理盐水冲洗手术创面，显微镜下确认无活动性出血后，严密缝合硬脑膜、肌肉及皮肤各层。
2.结果
2.1手术疗效
本组348例，有效343例，有效率98.56%，5例无效(1.44%)。其中微血管减压术后面肌痉挛症状立即消失的278例(79.89%)，另有70例为延迟愈合(20.11%)。
2.2术后并发症
本组348例病人无一例发生颅内感染和伤口感染，所发生的术后并发症归类如下：
3.讨论
本组病人出现的4例头皮下积液，都是在我院开展微血管减压手术早期出现的，经穿刺抽液，伤口加压包扎的处理均治愈。我们后来采取在严密缝合硬脑膜的基础上，外盖一块免缝的人工硬脑膜和适量的明胶海绵，必要时可以加用耳脑胶，同时严密缝合头皮各层。自此之后，再未出现一例头皮下积液。脑脊液漏在微血管减压术的病人中可引起严重的中枢神经系统感染而产生严重后果［1］，应引起我们高度重视。脑脊液漏的病人，或是硬脑膜缝合关闭不严密，或是因为肌肉和皮肤缝线过稀，或是因为术中使用电刀过频等影响了伤口的愈合。针对此类病人，我们采用加缝手术切口、加压包扎伤口、延期拆线等措施，6例均治愈。
本组348例病人中，出现头痛并发热的有85例，占24.43%。头痛为间断性剧烈头痛，发热时的体温一般在38℃左右，发生的时间都在术后5～7天左右。给病人作血化验检查无异常，伤口也没有感染的体征，作腰穿脑脊液化验和培养也排除了颅内感染的可能。出现头痛并发热的可能原因是内置Teflon垫棉导致的身体排异反应所致的无菌性脑膜炎。我们采取镇痛、口服强的松类激素药物，症状很快得到控制，一般在3～7天内消失。手术中用罂粟碱生理盐水或地塞米松生理盐水液反复冲洗颅腔，可以减少该并发症的发生［2］。
原发性面肌痉挛的部分病人中可伴有不同程度的面听神经损伤的症状，而手术中的操作不当以及垫入的Teflon垫棉位置不当又会增加面听神经的损伤，导致原有的症状加重或者出现新的症状。本组病人出现7例面瘫，由于术中我们注意了对面神经的保护，考虑术后出现面瘫的原因是手术的骚扰而不是面神经的完全损伤，所以术后面瘫病人经临床对症治疗均治愈。另有6例耳鸣、9例听力下降和听力丧失，经随访观察未能好转。出现此种并发症可能与手术因素导致听神经的血供障碍有关，所以手术中加强对面、听神经的保护显得尤为重要。我们的体会是：①术中应尽量采用锐性方法剪开覆盖在面、听神经及其周围血管表面的蛛网膜，切忌撕拉和钝性分离。这样不紧有利于显露面、听神经，还避免了因钝性分离导致的神经过度牵拉受损，或者致脑干穿支动脉及其滋养血管受损，影响血液循环，这样能有效地减少面瘫、听力障碍的发生。②妥善保护好面、听神经周围的静脉血管，不轻易切断。③提高手术技巧，减少手术时间，以及手术完毕后以温热的地塞米松盐水冲洗创面，都可以有效防止手术区域内的血管痉挛，减少术后面、听神经并发症的发生［3］。
出现共济失调症状的病人，都作了MRI检查，排除了脑梗死存在，主要原因是手术中使用脑压板的牵拉，导致了小脑受损而出现水肿所致。手术时充分开放桥小脑角池，尽量释放脑脊液，以便获得最大的手术空间。同时对小脑的牵拉应轻巧，尽量做到零牵拉，并尽可能缩短手术时间。这样才能最大限度地减少因小脑受损而出现共济失调症状的几率性。
本组病人中出现延迟愈合的发生率为20.11%，延迟愈合的时间最短的是7天，最长的是1年左右的时间。有文献报道，原发性面肌痉挛病人手术后要在3个月之后的时间电生理改变才能恢复正常，有的病人术后8个月面肌抽搐才停止［4］。而本组病人延迟愈合的最长时间为1年左右，所以我们临床上以一年半时间为界，超过了一年半之后面肌抽搐仍未停止的才判定为临床无效。
微血管减压手术治疗原发性面肌痉挛是目前公认的首选手术治疗方法，已在很多医院得到了普及和开展，但是术后并发症并不少，这就要求我们的手术医师一定要加强基本功和手术技巧的训练，不断地提高显微手术技术水平。相信随着微血管减压手术技术的改进与成熟，术后并发症的发生率会逐渐下降，其手术安全性也会大幅度提高。
参考文献
[1]KalkanisSN,EakandarEN,CarterBS,etal.MicrovasculardecompressionsurgeryintheUnitedStates,1996to2000:mortalityrates,morbidityrates,andtheeffectsofhospitalandsurgeonvolumes［J］.Neurosurgery,2003,52(12):1251-1262.
[2]刘如恩，赵洪洋，张君臣.乙状窦后小骨窗微血管减压治疗血管源性面肌痉挛[J].中国临床神经外科杂志，2003,8:341-343.
[3]余小祥，龚年春，刘智明，等.耳后锁孔入路显微手术治疗原发性面肌痉挛[J].中国临床神经外科杂志，2010,15(4)：226-227.
[4]IshikawaM,NakanishiT,TakamiyaY,etal.Delayedresolutionofresidualhemifacialspasmaftermicrovasculardecompressionoperations[J].Neurosurgery,2001,49(4):847-854.