陈玮1杜雯3雷世光1李杨1杨敬源2潘建敏3叶贤伟4
（1贵州省疾病预防控制中心结防所550001；2贵阳医学院公共卫生学院550002)
(3贵州省疾病预防控制中心550001；4贵州省人民医院550001）
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0045-02
【摘要】目的为提高我省肺结核病患者发现，探讨转诊不到位的影响因素，为下一步政策和措施的制定提高参考依据。方法于2010年5-7月在我省遵义市遵义县和黔西南州兴义市2个县（市）招募60例转诊到位和60例转诊不到位的患者，采用问卷调查方式进行成组设计病例对照研究。结果病例诊断分类（X2=13.61，P值＜0.001）、是否曾怀疑结防机构的诊疗水平（X2=31.75，P值＜0.001）、是否怀疑免费抗结核药的疗效（X2=27.77，P值＜0.001）、是否知道结防机构是结核诊治专业机构（X2=9.6，P值＜0.01）、是否知道结防机构位置所在（X2=26.73，P值＜0.001）是转诊不到位的危险因素。结论有条件的综合医疗机构要对患者做出明确诊断，对患者及时转诊，加大健康促进力度，同时提供一定的便利条件是提高转诊到位率的重要手段。
【关键词】结核肺病人转诊问卷调查贵州省
为了进一步加大患者发现，提高肺结核患者转诊到位率和总体到位率，卫生部2005年下发了《肺结核病病人转诊追踪实施办法（试行）》[1]，我省自2005年实施后取得显著成效，全省非结核病防治机构（简称“非结防机构”）转诊到位率从2005年25.77%上升至2011年34.2%，网络报告肺结核患者及疑似肺结核患者总体到位率从2005年39.62%上升至2011年75.52%。但是我们必须看到，我省转诊到位率及总体到位率均低于全国平均水平，且尚有约四分之一的网络报告肺结核患者及疑似肺结核患者未到结核病防治结构（简称“结防机构”）就诊，严重影响了我省病人发现工作。为使我省总体到位率达到《中国结核病防治规划》要求的85%的指标，提高病人发现，探讨转诊不到位的影响因素，为下一步政策和措施的制定提高参考依据，笔者开展了转诊到位与否影响因素调查，现将调查结果报告如下。
1资料和方法
1.1抽样方法选取转诊到位率较低的遵义市遵义县和黔西南州兴义市，每县（市）从当地《疾病疾病监测信息报告管理系统》中按照网络直报日期距离2010年4月30日由近至远向前倒推，按照1：1比例，依次纳入30例转诊到位和30例转诊不到位的肺结核患者和（或）疑似患者。
1.2调查方法利用自行设计的调查问卷，对调查对象单独进行面对面调查。调查员为2个调查县（市）经过本次调查培训的结防机构专业技术人员。所有调查问卷均由不同的调查员对问卷内容进行复核。
1.3调查对象按照知情同意原则，共纳入转诊到位患者60例，转诊不到位患者60例（每县各30例）。调查对象的诊断均参照国家标准规范[2]。
1.4调查内容调查内容包括调查对象人口学特征、经济状况、在医院诊治结核病的医疗相关费用、医疗保险情况、对结核病防治知识及国家政策的知晓情况、非结防机构转诊行为、对结防机构诊疗水平及免费抗结核药品的信任程度以及结防机构追踪情况等。
1.5数据管理和统计分析采用Epidata3.1建立数据库，由2名研究人员进行双录入，统计分析采用X2检验和logistic回归模型（P＜0.05为有统计学意义）。
2结果
2.1调查对象一般情况调查对象性别、户籍、是否被结防机构追踪过、病例分类、非结防机构痰检结果构成情况及年龄、2009年家庭收入、就诊期间自付费用中位数见表(1)。
表1不同变量在非结防机构转诊到位与不到位肺结核患者中的分析
注：a指上下四分位数间距（interquartilerange，IQG)
2.2调查对象是否到位单因素分析病例分类X2=13.61，P值＜0.001；是否曾怀疑结防机构的诊疗水平X2=31.75，P值＜0.001；是否怀疑免费抗结核药的疗效X2=27.77，P值＜0.001；是否知道结防机构是结核诊治专业机构X2=9.6，P值＜0.01；是否知道结防机构位置所在X2=26.73，P值＜0.001（表2）。
表2不同变量在非结防机构转诊的肺结核患者到位与否的因素分析
3讨论
我省结核病流行严重,据第四次全国结核病流调资料显示，我省活动性肺结核患病率699/10万，涂阳患病率为186/10万[3]，以此推算，贵州省约有活动性肺结核病人26万，传染性肺结核病人7万。加大病人发现，治愈传染源，减少疾病传播是目前我省肺结核病主要控制措施。文献显示，在就诊的结核病患者中90%的病人首先去综合医院就诊[4]。因此提高综合医疗机构转诊到位率是提高病人发现的重要手段。本研究通过对转诊到位和不到位的对比分析，从众多影响因素中筛选出影响转诊到位与否的关键因素。
调查结果显示综合医疗机构对患者的诊断分类及患者对相关知识和信息的知晓率是影响转诊到位与否的关键因素。
综合医疗机构对患者做出肺结核临床诊断病例到位率明显高于仅做出实验室诊断及疑似诊断的患者。目前我省在“疾病疾病监测信息报告管理系统”中进行结核病网络直报的单位为乡镇卫生院及以上级别医疗机构，这些单位对肺结核病基本都能做出诊断，这提示我们，在有条件做出临床诊断的综合医疗机构尽可能做出明确诊断，并告知患者疾病的危害，提高转诊到位率。
患者不知道结防机构是结核病诊治专业机构、不知道结防机构位置所在、怀疑结防机构诊疗水平及怀疑抗结核药品疗效均是转诊不到位的危险因素。罗兴雄等[5]研究发现，17.2%的患者因不相信结防机构，8.6%因交通不便，6.5%因找不到结防机构而未到结防机构诊治，同时许多研究和调查表明：医院通过一些方法，包括不进行疫情报告、贬低结防机构等，使患者选择医院进行治疗，从而医院能从患者身上获利[6]。这提示我们，综合医疗机构在发现肺结核病患者时，要对患者宣传国家免费检查及治疗政策，告知患者疾控中心是结核病诊治专业机构，介绍免费抗结核药品是世界卫生组织推荐在全国范围内使用效果很好的药品，同时要及时开具转诊单转诊患者，不要因为蝇头小利截留患者，延误患者接受免费诊治，也要明确告知结防机构位置所在，方便患者及时到达结防机构，如果有条件的单位可以提供如派相关人员转送患者、给患者提供转诊交通费等便民措施提高转诊到位率。
本次研究由于采用了目的性抽样，且样本量不大，研究结果不能完全代表全省88个县（市）情况，有一定局限性，但是在一定程度上反映出影响转诊到位的主要因素。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部办公厅.肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行）.2005-01-21.
[2]中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划工作指南.北京：中国协和医科大学出版社，2009：10-53.
[3]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志，2002，24（2）：65—108.
[4]于静,姚劲,马依夏提·马合木提等.新疆维吾尔自治区各级综合医疗机构在结核病防治工作中的作用评价[J].中国防痨杂志,2010,32(12):841-842.