毕海山
（濮阳市华龙区人民医院普外科河南濮阳457000）
【摘要】目的：评价颈部淋巴结清扫在分化型甲状腺癌（Differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）恶性征不明显、无明确颈部淋巴结转移证据、肿瘤较小DTC患者手术治疗中的应用价值。方法：回顾性分析符合筛选条件的DTC患者病历资料，甲状腺患侧腺叶全切＋峡部切除患者80例纳入对照组，在此基础上预防性淋巴结（Ⅵ区）清扫患者104例纳入观察组，对比两组患者手术情况、术后血清钙与PTH水平、不良事件发生情况。结果：预防性淋巴结清扫病理证实阳性率9.61%，随访时间24个月～5年，均存活；观察组手术时间（62±11）min高于对照组（50±9）min，术后24h血清钙、PTH水平分别为（0.7±0.6）mmol/L、（7.0±1.1）ng/L低于对照组（1.1±0.5）mmol/L、（7.8±1.5）ng/L，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血、12个月血清钙与PTH差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组喉返神经损伤症状发生率6.73%高于对照组0.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：对于恶性征不明显、无明确颈部淋巴结转移证据、肿瘤较小DTC患者，综合清扫风险收益情况,不主张行预防性颈部淋巴结清扫。
【关键词】甲状腺癌；分化型；颈部淋巴结清扫
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）31-0201-02
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，我国年发病率约为3.1/10万，近年来，因社会环境危险因素增多，甲状腺癌发病率逐年上升，发病例年平均增长率高达4%[1]。分化型甲状腺癌是最常见的甲状腺分型，约占甲状腺癌90%，生长缓慢、淋巴转移率较高，但恶性程度低、预后较好，10年生存率可达50%以上，合理的术式、选择性应用淋巴结清扫有助于降低术后复发风险，延长患者中位生存期[2]。目前关于DTC颈部淋巴结处理争论的焦点集中在，对于单发甲状腺微小乳头状癌患者是否行颈部Ⅵ区清扫，清扫风险获益情况，本次研究就此进行探讨。
1.资料及方法
1.1一般资料
采用回顾性分析方法，调取2008年2月～2014年4月，本院收治的DTC患者作为研究对象。纳入标准：①临床资料完整，具有彩超、快速术中冰冻病理证实；②单发，肿大淋巴结最长径＜1cm或未见肿大，或肿大1～2cm但无中心液化坏死等恶性征象；③术前无甲状旁腺功能低下，未合并代谢紊乱、先天性哑，术前血钙、PTH正常，未服用钙剂，无低钙血症症状表现，肝肾功能正常；④无颈部淋巴结转移；⑤无颈部手术史；⑥随访时间≥24个月；⑦患者依从性良好，支持治疗、用药治疗均落实。共纳入184例DTC患者临床资料，其中男36例、女148例，年龄23～70岁，平均（48.3±5.1）岁。其中甲状腺患侧腺叶全切＋峡部切除患者80例纳入对照组，在此基础上预防性淋巴结（Ⅵ区）清扫患者104例纳入观察组。是否选择Ⅵ区清扫均征求家属同意。两组患者年龄、性别、手术分期、影像学表现等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
术前，均告知患者及其家属颈部清扫的意义以及获益情况，不采用具有指向性的语句，签字同意后实施手术。
甲状腺患侧腺叶全切＋峡部切除：按传统方法切除，具体方法如下：全身麻醉，协助患者取仰卧位，略垫高颈部，目的是使颈部和甲状腺部位充分暴露，消毒，铺上垫巾。手术切口选在胸骨切迹上方0.5～1cm处作弧形切口，纵向切开颈白线，将一侧肌肉牵开，先需要紧贴甲状腺腺体结扎，切断甲状腺中静脉，这样不仅可以避免术中过度牵拉造成颈内静脉撕裂导致大出血或空气栓塞，还可以沿着疏松组织从甲状腺外侧充分游离至气管旁。处理上极的时候，先需要切断并结扎峡部上方的甲状腺悬韧带，目的是使环甲间隙充分显露，最好是充分暴露上极血管，在靠近甲状腺上极的地方结扎进出上极的血管分支，避免腺体有所残留以及结扎血管时不慎松脱的同时又能避免伤害到喉上神经分支，然后紧贴下极切断、结扎甲状腺下极血管，在游离甲状腺背侧过程中应避免损伤喉返神经，并注意分离保留甲状旁腺，切除整个峡部连同患侧腺体一并移除，将切下的甲状腺组织装入标本袋送检。
1.3统计学处理
以SPSS18.0软件包处理所获数据资料，以（x-±s）表示计量资料，以n（%）表示计数资料，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1预防性淋巴结清扫结果与一般情况
预防性淋巴结清扫104例，病理证实阳性10例。随访时间24个月～5年，均存活。
2.2手术情况与血清钙、PTH水平变化
观察组手术时间高于对照组，术后24h血清钙、PTH低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.3不良事件
观察组喉返神经损伤症状（无缘故呼吸困难甚至窒息、声音嘶哑、发声无力等）发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）
3.讨论
从手术情况来看，观察组手术时间高于对照组，虽差异具有统计学意义（P＜0.05），但并非无法接受，整组手术平均时间仍在1h左右，对于耐受相对较差的患者可能会增加一定风险。观察组术后24h血清钙、PTH低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示颈部淋巴结清扫可能给甲状腺旁腺、喉返神经带来潜在的伤害[3]，不良事件发生情况也证实了这一点，观察组喉返神经损伤症状发生率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上所述：术前明确诊断，确实有淋巴结转移、复发风险较高的DTC者，行颈部淋巴清扫非常必要，医学界已有定论，有助于降低复发风险，延长患者生存期[5]；对于恶性征不明显、无明确颈部淋巴结转移证据、肿瘤较小DTC患者，行颈部淋巴结清扫应综合考虑风险获益，做颈部淋巴结清扫可能得不偿失，因此对于恶性征不明显、无明确颈部淋巴结转移证据、肿瘤较小DTC患者笔者不主张做颈部预防性淋巴结清扫。
【参考文献】
[1]郑荣寿，张思维，吴良有等.中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤，2012，21(1):癌情监测1-12.
[2]雷尚通.甲状腺周围筋膜和筋膜间隙的解剖学观察及临床应用[J].广东：南方医科大学，2014:45-48，56.
[3]范西红，贺青卿，李霞等.不同术式甲状腺手术对甲状旁腺素和血钙的影响[J].中华内分泌外科杂志，2011，5（4）：247-279.