王兰香
(甘肃省积石山县妇幼保健站731700)
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）23-0206-02
妊娠时胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘可致晚期妊娠大量出血而危及母儿生命，是妊娠期的严重并发症之一。分娩时前置胎盘的发生率国内报道为0.24%—1.57%，国外报道为0.3%—0.9%。
1、病因
不清楚。高龄孕妇（年龄》35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能为：
1.1子宫内膜损伤多次刮宫、多次分娩、产褥感染、子宫疤痕等可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，使子宫脱膜血管缺陷。当受精卵着床时，因血液供给不足，为摄取足够营养而增大胎盘面积，伸缩到子宫下端。前置胎盘患者中85%—90%为经产妇，疤痕子宫妊娠后前置胎盘的发生率5倍于无瘢痕子宫。
1.2胎盘异常多胎妊娠时，胎盘较大而延伸至子宫下段故前置胎盘的发生率较单胎妊娠高一倍。副胎盘亦可达到子宫下段或覆盖宫颈内口。
1.3受精卵滋养层发育迟缓受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。
2、临床表现特点为妊娠晚期无痛性阴道流血，可伴有因出血多所致的症状。
2.1无痛性阴道流血妊娠晚期或临产时，突发性无诱因、无痛性阴道流血是前置胎盘的典型症状。妊娠晚期子宫夹部逐渐拉长形成子宫下段，而临产后的宫缩又使宫颈管消失而成为产道的一部分。但附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘不能相应的伸展，与其附着处错位而发生剥离，致血窦破裂而出血。初次出血一般不多，但也可初次即发生致命性大出血。随着子宫下段的逐渐拉长，可反复出血。完全性前置胎盘初次出血时间较早，多发生在妊娠28周左右，出血频繁，出血量也较大；边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往发生在妊娠末期或临产后，出血量较少；部分性前置胎盘的初次出血时间基础血量则介于以上两者之间。部分性及边缘性潜在图片换状态膜破裂后，若胎先露部位很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。
2.2贫血、休克反复出血可致患者贫血，其程度与阴道流血量及流血时间呈正比。有时，一次大量出血可致孕妇休克、胎儿发生窘迫甚至死亡。有时，少量、持续的阴道流血也可导致严重的后果。
2.3胎位异常常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀先露为多见。
3、处理
原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染。根据出血量、休克程度、妊娠周数、胎儿是否存活而采取相应的处理。
3.1期待疗法
适用于出血不多或无产前出血者，生命体征平稳，胎儿存活、胎龄小于36周、胎儿体重不足2300g的孕妇。在孕妇安全的前提下，继续延长胎龄，以提高未生儿的存活率。若无阴道流血，在妊娠34周前可以不必住院，但要定期超声检查，了解胎盘与宫颈内口的关系；一旦出现阴道流血，就要住院治疗。期待疗法应在备血、有急诊手术条件下进行，并用B超声连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状况，一旦出血增多，应立即终止妊娠。期待疗法具体如下：3.1.1绝对卧床休息：左侧卧位，定时吸氧（每日吸氧3次，每次20—30分钟）。禁止性生活、阴道检查、肛门检查、灌肠及任何刺激，保持孕妇良好情绪，适当应用地西伴等镇定剂。备血及做好急诊手术准备。
3.1.2抑制宫缩：子宫手术可置胎盘剥离而引起出血增多，可用硫酸镁、利托君、沙丁胺醇、硝苯地平等药物抑制宫缩。密切监护胎儿宫内生长情况，大于32孕周妊娠者，可给予地塞米松10mg静脉或肌肉注射，每日两次，连用2—3日，以促进胎儿肺成熟。急需时可羊膜腔内一次性注射。
3.1.3纠正贫血：视贫血严重程度补充铁剂，或少量多次输血。
3.1.4预防感染：可用广谱抗生素预防感染。
3.2终止妊娠
3.2.1剖宫产：完全性前置胎盘须以剖宫产终止妊娠。近年来对部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产分娩。终止妊娠的时候选择在前置胎盘的处理中十分重要，对于无阴道流血的前置胎盘，尽量延长孕周至足月后终止妊娠；若有少量阴道流血，完全性前置胎盘可在孕36周后、部分性及边缘性前置胎盘可在孕37周后终止妊娠；若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促肺成熟后终止妊娠；一旦前置胎盘发生严重出血而危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。
术前积极纠正休克、备血、输血。子宫切口视胎盘位置而定。胎盘附着于子宫下段前壁时，进腹后往往可见下段不微血管充盈或怒涨，作子宫切口时应尽可能避开，或先行血管结扎，采取子宫下段偏高纵切口或体部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。但应避免纵切口向下延伸而撕裂膀胱，更不主张撕裂胎盘而娩出胎儿。后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。
胎儿娩出后，立即以缩宫素20Ｕ或麦角新碱0.2—0.4ｍｇ子宫肌壁内及子宫下段肌壁内注射，以加强子宫收缩，并徒手剥离胎盘。胎盘剥离后，子宫下段胎盘附着面往往不易止血，可用热盐水纱垫直接压迫，也可在明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处，或用可吸收线８字缝合内窦、双侧子宫动脉或罗内动脉结扎、罗内动脉栓塞以及宫腔内纱条填塞等方法止血。如无效或合并胎盘植入，可行子宫全切除术或子宫次全切除术（应完全切除胎盘附着的出血处）。
3.2.2阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、出血不多、头先露、无头盆不称及胎位异常，且宫颈口以开大、估计短时间内分娩者。可在备血、输液条件下人工破膜，并加强宫缩促使胎头下降压迫胎盘而止血。一但产程停滞或阴道流血增多，应立即剖宫产结束分娩。
参考文献
[1]曹泽毅，主编。中华妇产科学M第2版。北京：人民卫生出版社。2004:422—424.
[2]张惜泽。实用妇产科学M。2版。北京：人民卫生出版社，2003:216