洪成业陈德波
福建医科大学附属泉州市第一医院乳腺科福建泉州362000
目的探讨腔镜手术治疗男性乳腺发育的手术方法和治疗效果。
方法回顾性分析我院23例明确诊断男性乳腺发育的患者行腔镜手术治疗，分析手术过程及评价手术疗效。
结果23例患者全部行腔镜下全乳腺切除，术中出血少，术后恢复良好，乳头无明显缺血坏死，腋窝伤口隐蔽，乳头、乳晕感觉正常，术后随访3个月至3年，满意度良好。
结论腔镜手术治疗男性乳腺发育具有创伤小、手术彻底、术后外观良好，值得临床推广应用。
【关键词】男性乳腺发育；外科手术，腔镜
男性乳房发育症(gynecomastia，GYN)，又称男性乳腺增生症或男子女性型乳房，给患者带来很多社交的尴尬和障碍，患者的心理压力很大，所以迫切希望回复到正常男性的胸部形态。治疗上以手术切除为主。传统的手术常取乳晕上方切口，瘢痕明显、影响美观。腔镜手术以其良好的治疗效果和美容优势，在临床上显示良好的应用前景。泉州市第一医院乳腺科开展23例腔镜下全乳腺切除，均行腋下切口，取得良好的效果，报告如下。
1对象与方法：
1．1对象选取2012年6月至2015年6月泉州市第一医院收治的成年男性乳腺发育患者23例，年龄19～42岁，中位年龄31岁；其中双侧8例，单侧15例，发病时间2～8年；外观均呈现女性乳房形态，术前行乳腺彩超诊断。根据Simon法分类属IIb类或III类。其中2例病人乳头、乳晕增大，1例雌激素水平略升高，颅脑CT未见异常。其他患者激素水平及生殖器发育未发现异常。术后均经病理证实为男性乳房发育，未发现恶变。
1.2方法：
1.2.1溶脂和吸脂：患者仰卧，术前标记乳房腺体边界。气管插管全麻，患侧上肢固定头架上，患侧垫高15-30°。在腋窝、腋中线后方的乳房边缘外侧分别做3个小切口。切口距乳房边缘约2cm，经此切口采用硬膜外穿刺针在乳房皮下及乳房后间隙均匀注入溶脂液500～800ml（配制方法：注射用生理盐水250ml+灭菌蒸馏水250ml+2%利多卡因20ml＋0.1%肾上腺素1ml，配制成521ml的溶脂液）。15min后用带侧孔的金属吸引管（刮宫用吸头）经乳房边缘外侧切口在乳房皮下和乳房后间隙充分吸脂。
1.2.2腔镜皮下乳腺腺体切除：经上述切口分别置入2个10mmTrocar和一个5mmTrocar，充入CO2，建立操作空间，维持充气压力在8-10mmHg(1mmHg=0．133kPa)之间。腋窝Trocar为腔镜观察孔，其他两个为操作孔。切除外下部分腺体时则可将乳房外下Trocar作为腔镜观察孔。充分吸脂后腺体与表面只有Cooper韧带和乳头后方的大乳管与皮肤和乳头相连，而后间隙只有腺体边缘与周围筋膜连接。在腔镜监视下用电凝钩切断Cooper韧带，切断乳头后方腺体及大乳管时为避免破坏乳晕皮下的血管网可用超声刀操作，进一步扩大腔隙。分离钳牵拉腺体边缘，电凝钩经乳房后间隙开始游离腺体，术中遇有较大血管时用超声刀止血，完整游离乳房后间隙。
1.2.3取出标本：将主操作孔延长至3cm，用普通组织剪经此切口将切除的腺体剪成条块状后取出，标本常规送病理检查。残腔用0.9%氯化钠溶液冲洗并放置硅胶引流管1根，经观察操作孔引出固定，接持续负压吸引。
1.2.4术后：胸部加压包扎3d以防止创面渗血，加压包扎应露出乳头，术后观察乳头血供。术后应用止血药2～3d，引流液每日量少于10ml后拔除引流管。全部患者均采用门诊随诊方式随访3个月至3年。
2.结果：
23例患者均顺利完成手术，无意外损伤及中转手术。单侧手术时间50-80min，双侧100～140min，乳房越大，腔镜切除腺体所需时间越长；出血20～60ml；第1天引流量最多，第2天后明显减少；术后引流时间4～6d，术后住院时间5～7d；所有患者术后均未出现乳头或乳晕坏死、皮下积液、活动性出血以及手术部位感染。5例患者术后有周围皮下气肿，未做特殊处理，1d后吸收消失。6例患者术后胸壁皮肤轻度发红，酒精湿敷2天后缓解。术后切口愈合好，切口隐蔽，乳头乳晕色泽正常，胸部平坦，无凹凸不平感，效果满意。
3讨论：
男性乳房发育症是由于男性乳腺及脂肪组织异常增生而呈现女性化乳房。发病机制尚不完全明确，可能与多种因素有关，如体内雌激素分泌过多或乳腺组织对雌激素的敏感性增强，遗传异常、肥胖、医源性因素等，还可能与过多食用油炸食品及人工养殖食物有关。青春期(12-17岁)中的男性约3/4会出现不同程度的乳腺增生，但1/3在1年内消退，93％在3年内消退；17岁以上的则较难消退，且药物治疗效果不佳，可能需要手术治疗【1】。
传统手术方式采取乳晕上方弧形切口，缺点术后瘢痕影响外观。腔镜下乳腺切除术采取腋窝切口，安全且有美容效果。腔镜技术1992年首次应用于乳腺外科【2】。对于在实质性器官或组织部位进行腔镜操作时建立操作空间的方法包括牵拉法和充气法【3】，其中牵拉法多用于腔镜辅助性乳房手术，行腺体切除时仍需在乳房表面切口【4】。近年来，乳腺外科的腔镜手术由腔镜辅助手术逐渐向全腔镜手术过渡。
乳房是借助Copper韧带将腺体固定在浅筋膜的深层与浅层之间，形成两个潜在的间隙，即乳房皮下间隙和乳房后间隙，这两个间隙内主要为疏松的脂肪组织填充。我们通过溶脂技术去除脂肪，扩大腔隙，注入CO2形成良好的操作空间，为完成乳房腔镜手术创造必要的条件。在腔镜下切断Copper韧带和乳头后方的大乳管以及乳房边缘与腺体相连的纤维组织，即可完成腺体组织切除。
乳头血供主要两部分：一是来源于周围皮肤和皮下的血管网，二是来源于腺体内的穿支血管。皮下腺体切除后乳头血供只能依靠皮肤和皮下的血管网【5】。常规手术治疗男性乳房发育是经乳房表面直接切开，对于较小的乳房采用环乳晕切口。较大的乳房则采用较长的直切口或弧形切口。上述方法除了在乳房表面形成明显疤痕外，还可能在一定程度上破坏乳房皮肤及皮下的血管，导致乳头乳晕和皮瓣坏死等并发症的发生【6】【7】，尤其是环乳晕切口更易增加乳头乳晕坏死的机会。而腔镜乳房腺体切除则避免破坏乳晕周围皮肤和皮下血管网，从而将手术对乳头乳晕的供血影响减少到最低限度，降低了乳头乳晕坏死的机会。也有学者采用单纯脂肪抽吸的方法以避免乳房表面疤痕，但对于腺体成分较多的患者多需再次手术【8】，或通过腋窝切口用特制的带光源的牵开器直视下行男性乳房发育皮下腺体切除，在切除腺体的同时在胸壁表面不留疤痕，但也仅适于IIB级以下的患者【9】。而腔镜乳房腺体切除在远离乳头乳晕的腋中线后方取微小切口，适合患者美学要求。
术中出血少也是其优势之一。由于术前要用含肾上腺素的溶脂液行皮下和乳房后间隙溶脂，溶脂过程中手术野内血管收缩。而腔镜下采用电凝钩和超声刀操作也可进一步减少术中出血。腔镜的放大作用也可使术中出血点易于辨认和止血。
腔镜乳房腺体切除的技术要点和注意事项：
腔镜乳房腺体切除手术空间的维持是手术成败的重要环节，在无潜在腔隙的部位进行腔镜操作时建立空间的方法包括牵拉法和充气法，目前多用充气法。本组23例均经过充分溶脂和吸脂去除患者乳房皮下脂肪，充入一定压力的CO2后，吸除脂肪后的间隙即成为腔镜操作的理想空间。溶脂时应使溶脂剂均匀分布，溶脂时间以15min为宜。吸脂时吸引头侧孔应避免直接朝向皮肤或胸大肌，以免破坏皮下血管网和肌肉组织。
选择合理路径便于操作：选择Trocar入口时应遵循切口隐蔽、便于操作、腔镜视野广泛无遗漏的原则。据此本组病例选择切口距离乳房边缘约2cm。若切口紧邻乳房切缘或在其内侧，则无法在腔镜下完成Trocar周围的腺体切除；距离乳房边缘太远时又不利于乳房内侧的操作。一般情况下以腋窝Trocar为腔镜观察孔，其余两个为操作孔，即可顺利完成手术。如切除外下部分腺体较困难则可将乳房外下Trocar作为腔镜观察孔，以方便手术操作。
切断乳头后方组织时注意保护乳头血供：造成乳头坏死的原因主要与手术创伤和血运障碍等有关。需要注意的是在乳头乳晕后方操作时应保留少量腺体，以保护乳晕皮下血管网，同时也可避免乳头下陷。乳头、乳晕血液供应丰富，有乳晕的真皮下血管网供血，只要避免乳头、乳晕基底部的过度剥离，都不会引起乳头的坏死【10】。我们的做法是分离至乳晕边缘时，由一助手垂直牵引乳头，使乳头下方分离面与皮瓣厚度一致，以保护乳头血供，乳头下方的大导管切断时应先用血管钳将乳腺导管分成小束，然后用超声刀逐一切断，避免使用超声刀大块钳夹，不但不易切断且容易导致局部温度过高，可能影响乳头血供。
由于充气法压力过大时可能引起手术野以外皮下气肿，压力较小时则因胸壁随呼吸运动使术野闭合而影响操作。术中CO2压力过高是出现皮下气肿的主要原因，一般控制压力在0.8Kpa左右。
切除增生腺体要相对完全，注意周边移行区的处理，要做到均匀，以获得比较匀称平整的外观，并减少复发率。
腔镜乳房皮下腺体切除术的适应证为：①术前彩超检查发现乳房内有明确的腺体成分；②乳房最大直径>5cm，Simon’s分级ⅡB级以上，持续1年以上者；③术前检查未发现引起乳房发育的直接原因，或行抗雌激素药物及其他药物治疗3个月以上无明显疗效；④乳房表面无手术或外伤引起的较大瘢痕。本组23例患者手术全部成功，无1例中转开放式手术。
腔镜下乳房腺体切除只需在远离乳房的部位取3个微小切口，避免了前胸壁的巨大手术疤痕，从而获得了最大的美容效果。其适用于所有需要手术又不愿在胸壁留下疤痕的男性乳房发育患者。腔镜技术可以完成青春期男性乳房发育症的乳房切除手术，且美容效果明显。随着相关器械的改进和手术技术的提高，腔镜手术可能成为男性乳房发育症的首选术式。
参考文献
【1】RobertAE，MartinS，PatrickHB，eta1．Gynecomastia：aclinicalreview．AestheticSurgeryJournal，2000，20(10)：381-386.
【2】KompatscherP.Endoscopiccapsulotomyofcapsularcontractureafterbreastaugmentation:averychallengingtherapeuticapproach.PlastReconstrSurg，1992，90:1125–1126.