（威海市中心医院山东威海264400）
【摘要】目的：探讨一期中盏或下盏穿刺、单通道经皮肾镜碎石术（PCNL）结合二期输尿管软镜碎石术（FUL）治疗复杂性肾结石的安全性和有效性。方法：复杂性肾结石患者27例，一期手术中盏或下盏穿刺行PCNL碎石后残留结石，结合二期FUL治疗残留结石，观察治疗效果。结果：所有患者均顺利完成手术，一期PCNL术后高热患者4例，均接受抗菌药物治疗，感染得到控制；一期术后患者血红蛋白下降下降8～46g/L，输血一例。二期FUL术后无高热或输血患者；25例结石经二期手术治疗后无残余结石或残余结石＜0.5cm，清石率92.6%（25/27）；2例残余结石较大，结合体外冲击波碎石（ESWL），效果满意。结论：一期中盏或下盏穿刺、单通道经皮肾镜碎石术结合二期输尿管软镜碎石术治疗复杂性肾结石安全、有效。
【关键词】复杂性肾结石；经皮肾镜取石术；输尿管软镜；结石残留
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）36-0226-02
复杂性肾结石的治疗一直以来都是泌尿外科医师比较重视的话题。随着泌尿外科技术及设备的日益成熟，经皮肾镜碎石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）逐渐成为治疗复杂性肾结石的重要手段之一[1]。然而在努力提高清石率的同时，随着手术时间的延长、经皮肾通道的增多及灌注压力的增加，手术出血和感染的风险也相应增加，因此如何在尽量保证碎石效果的前提下减少并发症成为亟待解决的问题。而输尿管软镜（flexibleureteroscopiclithotripsy，FUL）技术为其提供了新的解决办法。2012年3月～2015年8月，我们采用单通道经皮肾镜碎石术结合二期输尿管软镜手术治疗27例复杂性肾结石患者，效果良好，现报道如下：
1.对象与方法
1.1研究对象
27例复杂性肾结石PCNL术后残余结石长径大于2.0cm的患者，年龄31岁～69岁，平均55岁；男性12例，女性15例；鹿角形结石16例，多发性肾结石11例。所有患者均行泌尿系CT扫描+重建明确结石情况、积水程度，行尿常规、尿培养+药敏试验明确有无泌尿系感染及指导抗菌药物的使用，术前常规检查化验以排除重要器官功能不全等手术禁忌。一期PCNL手术前根据CT测得结石长径2.5cm～6.5cm，平均4.4cm（多发结石按主要结石长径之和计算）；肌酐76μmol/L～253μmol/L，平均115μmol/L。
1.2治疗方法
术前结合临床症状体征、尿常规、尿细菌培养和药敏试验、血常规及CT结果，考虑有泌尿系感染的患者，给予敏感抗菌药物抗感染治疗，其余患者均应用术前预防性抗菌药物，术前控制血糖、血压，纠正主要脏器功能不全，使无手术禁忌。
一期手术：全部患者采取全身麻醉，截石位行患侧输尿管逆行插管，置入F5～F7输尿管导管以备建立人工肾积水；改俯卧位，垫高患侧腰腹部，B超引导下取肩胛线11肋间或12肋下为穿刺点,根据影像学治疗判断主要结石的位置，选择穿刺肾中盏或肾下盏，拔出穿刺针芯，留取肾盂尿送尿细菌培养+药敏试验。置入导丝，筋膜扩张器沿导丝逐级扩张至F16～F18，留置塑料剥皮鞘。通道建立后置入肾镜，观察结石形态及肾盂、肾盏结构，置入550μm钬激光光纤，碎石功率调整为20W～40W，击碎并冲出结石。该组27例结石因术中出血视野模糊、残余结石肾镜无法探及或碎石时间过长（超过90min）而停止手术，输尿管留置F4.8～F6双J管（如因视野不清无法留置双J管，则继续留置输尿管导管并妥善固定于导尿管），留置F14～F16双腔硅胶肾盂造瘘管，丝线固定于皮肤并夹管4～6小时。术后给予抗感染、支持治疗，术后5～7天行双肾CT以明确残余结石的大小及位置。
二期手术：在一期PCNL术后7～14天行二期FUL治疗残余结石。其中2例患者因一期PCNL术中出血未充分碎石，再次手术时先行原通道PCNL术，碎石后通过术中B超检查，仍存在肾镜无法探及的残余结石而留置肾造瘘管，立即行FUL。采取全身麻醉，截石位自尿道置入输尿管硬镜，拔除原双J管，并向患侧输尿管逆行置入斑马导丝及F12输尿管软镜鞘。日本Olympus电子输尿管软镜沿镜鞘进入肾盂，观察残余结石大小、形态及位置，置入200μm钬激光光纤，碎石功率调整为12W～20W，击碎结石。碎石过程中开放肾盂造瘘管以改善引流，降低肾盂内压力。如肾盂造瘘管气囊影响碎石则将气囊放空。较大的肾下盏残留结石先用取石篮转移至肾盂或肾上盏再行碎石。碎石过程中尽量将结石粉末化，手术结束时患侧输尿管放置F4.8～F6双J管。术后给予抗感染、支持治疗，术后2天复查KUB或泌尿系B超，评估手术效果，残余结石＞0.5cm者术后1月开始行体外冲击波碎石治疗。
2.结果
27例肾结石患者一期手术均采用经肾中盏或肾下盏穿刺单通道PCNL，手术时间50～120min，平均93.5min，其中碎石时间20～95min，平均74.3min，其中2例肾结石碎石开始约20～30min即因出血导致视野模糊无法继续碎石而留置肾造瘘管并停止手术，其余25侧肾结石一期手术碎石时间均超过50分钟。术后血红蛋白下降8～46g/L，平均下降18g/L，1例患者失血46g/L，给予输注止血药物、绝对卧床、夹闭肾造瘘管及输去白悬浮红细胞2U后好转；发热超过38.5℃者4例，其中1例患者收缩压较基础血压下降30%，血白细胞高达18×109/L，给予输注敏感抗菌药物、积极抗休克等治疗后好转。术中肾盂尿培养结果，奇异变形杆菌2例，粪肠球菌2例，产ESBLs大肠埃希菌1例，均根据药敏试验选用适当抗菌药物治疗。二期FUL手术手术时间45～145min，平均94.4min，其中碎石时间30～125min，平均75.6min。术后无发热超过37.5℃患者，术后复查KUB或泌尿系B超示，残余结石长径1.5cm一例，2.0cm一例，其余均无残余结石或残余结石＜0.5cm，有效清石率达92.6%。术后1～3天拔除肾造瘘管，全部患者均于术后3～7天出院。术后1月时2例较大残余结石患者门诊行体外冲击波碎石（ESWL）治疗1～2次，指导患者饮水、活动及体位排石法辅助排石，术后随访3个月～2年，全部患者复查泌尿系B超，无＞0.5cm残留结石患者。
3.讨论
复杂性肾结石包括鹿角形结石及多发性肾结石，往往体积较大，形态复杂，涉及肾盂及多个肾盏，治疗上较为困难。近年来随着泌尿外科新技术的发展，经皮肾镜手术正逐步替代传统的创伤较大的开放手术[1,2]。鉴于经皮肾镜术后结石残留可引起结石复发等问题[3]，为了提高清石率，目前学者们多采取扩大穿刺通道直径[4]或增加通道数量的方式[5]，这些方式不可避免地会增加肾脏损伤、出血的风险。输尿管软镜以其更小的创伤、更好的术后恢复，在复杂性肾结石的治疗中也占有重要地位，然而对于体积较大的结石，因输尿管软镜存在碎石效率低，设备易损耗等不利因素而限制了其更广泛的应用。
本研究结合PCNL和FUL两种术式各自的长处，取得满意的清石率和较低的并发症发生率，分析该治疗方法主要的优点在于：第一，以肾中盏或下盏为目标肾盏，穿刺建立微通道、单通道行PCNL，较之肾上盏穿刺入路，降低了胸膜损伤的机会，而且实践中我们发现，肾中盏入路时肾镜可摆动的角度较大，能够很好地处理大部分肾上盏和肾下盏结石；第二，PCNL手术中尽可能多地击碎并冲出大部分结石，但应严格控制碎石时间，根据经验，一般控制在90min之内，可以明显降低长时间肾盂压力升高引起的细菌和内毒素吸收，降低术后感染不良事件的发生率；第三，FUL术中开放一期手术留置的肾造瘘管，可以有效改善肾盂冲洗液的引流，降低肾盂压力，进一步减少感染并发症。
复杂性肾结石往往伴随尿路感染，本组所有患者，术前均接受预防性或治疗性抗菌药物应用，并在尿培养阴性的前提下接受PCNL术，但术中肾盂穿刺尿培养仍有5例患者为细菌阳性，其中有4例患者术后出现发热。这种术前尿培养结果与术中肾盂尿培养结果不符的现象，分析原因可能是肾结石堵塞肾盂出口导致肾盂尿排出不畅，造成术前尿培养结果“假阳性”。由于尿培养结果的延迟性，术中无法立即明确肾盂尿是否存在细菌感染，鉴于此种情况，即使术前尿培养提示无致病菌，PCNL术中仍需控制冲洗液灌注压、尽量控制碎石时间，避免因肾盂尿液中细菌或内毒素吸收导致术后脓毒血症甚至感染性休。我们通过控制一期PCNL手术时间和灌注压力，并在二期FUL术中开放一期手术留置的肾盂造瘘管，改善肾盂引流，即有助于保持碎石过程中视野清晰，又有效降低术中肾盂压力，使本组患者中二期FUL术后无高热、严重感染发生。
一期PCNL手术采用风险相对较低的中、下盏穿刺单通道碎石，术中控制灌注压力和手术时间，明显降低了一期手术的难度；二期FUL手术采用200μm超细钬激光光纤，减小对输尿管软镜的弯曲度的影响，开放肾盂造瘘管令手术视野清晰，同时大部分结石已经在一期手术清除，使得FUL手术难度也相对降低；对于较小的残留结石可结合ESWL及“三三法则”辅助排石，可明显降低治疗费用，提高清石率。本研究结合目前两种主流的肾结石微创手术方法的优点，治疗效果满意，初步证明一期中、下盏穿刺单通道PCNL结合二期FUL治疗复杂性肾结石安全、有效。
【参考文献】
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