何先东
（新疆伊宁市人民医院泌尿外科835000）
【摘要】目的探讨经尿道双极等离子汽化电切治疗膀胱肿瘤的临床疗效。方法运用经尿道双极等离子汽化电切(TUPKR-Bt)治疗膀胱肿瘤38例。结果手术时间平均30min，术中出血量平均22ml，无严重并发症发生，5～6d出院。术后对患者随访1～3年，1例单发肿瘤，在术后2年复发，二次行TUPKR-Bt未再复发，有4例多发肿瘤分别在术后3个月、6个月和12个月内复发，均全部行二次TUPKR-Bt成功。结论经尿道双极等离子汽化电切膀胱肿瘤术中出血少、易操作，并发症少，是治疗浅表膀胱肿瘤的一种较好的微创方法。
【关键词】膀胱肿瘤经尿道双极等离子体电切镜
【中图分类号】R737.14【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0098-01
膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，且近年来呈上升趋势，约占恶性肿瘤全部发生率的3.2%，传统治疗多采取开放性的膀胱部分切除术，但易复发，3年内肿瘤复发率55%～60%[1]，常需多次手术，患者负担重，痛苦大[2]，所以在临床治疗中选择一种安全、有效、创伤小的手术方式非常重要。我院从2008年12月-2012年12月对38例膀胱肿瘤患者应用经尿道双极等离子汽化电切术(TUPKR-Bt)，取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1一般资料
本组患者38例，男29例，女9例；年龄35～72岁，平均52岁。其中34例患者首发症状为无痛性肉眼血尿，4例为镜下血尿。初发34例，行膀胱部分切除术后复发4例。病程4d～24个月。单发肿瘤29例，多发肿瘤9例，最多达5处，肿瘤直径0.7～4.6cm。肿瘤位于膀胱各部位，其中膀胱颈部4例，侧壁23例，三角区8例，前壁2例，顶部1例。明显有蒂肿瘤26例。所有患者术前均行CT、膀胱镜检查及活检确诊。术后病理诊断为移形细胞癌，其中Ⅰ级22例，Ⅱ级13例，Ⅲ级3例。伴有高血压、冠心病、贫血、前列腺增生等患者占74%。临床分期为Ta～T1期28例，T2期10例。
1.2手术方法
所有患者均取膀胱截石位，采用持续硬膜外麻醉方式。以生理盐水作为灌洗液，灌洗液以150ml为宜，使膀胱充盈。在监视器直视下置入电切镜，进入后首先观察膀胱肿瘤的大小、部位、数目及与输尿管开口的关系[3]，从而决定选择不同的电切方法。切除带蒂的小肿瘤时，直接由根部电切切除肿瘤至膀胱肌层。切除多发肿瘤时，以先切小肿瘤，后切大肿瘤及侧壁肿瘤，避免遗漏。切除大肿瘤时，可采用垂直电切法，从肿瘤一侧开始，使瘤体变小暴露瘤蒂，再切至肌层，并包括肿瘤周围2cm的黏膜，也可采用水平电切法，用电切袢从肿瘤表面逐层切除，边切除边止血。切除时随时将游离的瘤体取出体外。近输尿管口1.5cm处的肿瘤，作肿瘤切除时可将输尿管口一并切除。切除术后用500ml蒸馏水冲洗膀胱，留置20F气囊导尿管，3～5d，平均3.5d后拔除，若有膀胱出血患者，应进行膀胱持续冲洗。术后定期用丝裂霉素20mg或羟基喜树碱20mg进行膀胱灌注，每周1次，连续灌注8次，后每2周1次连续灌注4次，再行一个月1次连续灌注4次。第1年术后膀胱镜检查每3个月1次，第2年膀胱镜检查每6个月1次，第3年开始每年检查1次。
2结果
本组38例膀胱肿瘤均一次性顺利切除，手术时间20～60min，平均30min，出血少，术中平均出血量为22ml，均未输血。手术过程中，有2例侧壁切除手术中出现轻度闭孔神经反射，但无膀胱穿孔出现，无电切综合征(TURS)发生，出现腹膜后水肿1例，术后经小剂量利尿剂等处理，并留置20F三腔气囊导尿管，水肿消失。有2例切除创面较大，对患者行12h膀胱持续冲洗，其余患者术后导尿管留置时间3～5d，平均3.5d，并与当日给予患者小剂量呋塞米，常规应用丝裂霉素20mg，每周1次膀胱内灌注，共6次。术后无继发出血，无输尿管狭窄的发生。5～6d出院，随访1～3年，平均12个月，随访中共有5例(13.2%)复发，分别发生于术后3个月、6个月、12个月、24个月，全部行二次TUPKR-Bt成功。
3讨论
膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，膀胱壁由内向外分为黏膜、黏膜下层和肌层，膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。两输尿管口之间连线为三角区底线。三角区是膀胱内腔的主要部分。瘤好发于两侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。肿瘤常为单发，多发性占16%～25%。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。血尿程度和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。
膀胱肿瘤以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。膀胱肿瘤常见的主要是移行细胞癌，其中大部分是分化好或较好(G1、G2)的表浅性肿瘤。传统的开放性手术创伤大，恢复慢，可重复性差，TURBt电切术效果同膀胱部分切除相似，可反复多次进行，适宜于膀胱肿瘤易复发需多次切除的患者[4]，但易发生感染、膀胱痉挛目及出血等并发症，而且，电流通过人体，导致患者热损伤，并刺激神经，引起手术过程中出现闭孔神经反射，导致膀胱穿孔[5]，目前治疗表浅膀胱肿瘤的首选方法为经尿道等离子体双极电切术(TUPKR-Bt)，其工作电切袢同时带有工作电极和回路电极，电流不通过患者身体，切割时靶组织温度仅40～70℃，闭孔神经反射及膀胱穿孔的概率显著降低；且视野清，创伤小，切割时形成凝固层使深层小血管和淋巴管迅速闭合，止血效果好，术中出血少；术后病人恢复快，不产生膀胱痉挛；术后后尿道膀胱刺激征明显减少，缩短了术后膀胱冲洗时间及留置导尿管和住院时间，减轻了患者负担[6]。
膀胱穿孔是经尿道治疗膀胱肿瘤的主要并发症，术中膀胱的充盈程度是非常重要的，过度充盈则膀胱壁变薄，易于穿孔；不充盈层次不清不易观察和彻底切除肿瘤。灌注液在150ml为宜，在切除侧壁肿瘤时助手要按住双侧大腿等方法，避免膀胱穿孔发生。切除范围以切缘超过肿瘤基底周围2.0cm，深度以切至膀胱肌层为宜。
综上所述，经尿道等离子体双极电切术治疗膀胱肿瘤保留了膀胱，提高了患者生活质量，是目前较好的一种方法。
参考文献
[1]霍光莹,宗桂芳.经尿道切除膀胱肿瘤的远期效果[J].临床泌尿外科杂志,1988,3(2):84-85.
[2]苏海龙,冯仲信.经尿道膀胱肿瘤电切术加膀胱灌注32例的治疗[J].海南医学院学报,2010,16（2）：171-173.
[3]王梅叶,孟晓唐,利生等.经尿道汽化电切治疗浅表性膀胱肿瘤[J],中国内镜杂志,2001,7（5）：33-35.
[4]杨荣，印志良主编.经尿道电切术，上海学林出版社,1989:P13-174.
[5]韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学[M].广州:广东科技出版社,2001.148-4.
[6]余良,刘春晓,张风林,等.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(10):4502452.