邢建廷李智伟
（济南市历城区中医医院山东济南250100）
【摘要】宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二种常见的恶性肿瘤。近年来,发病率有上升趋势,与此同时,宫颈癌发病年龄的日益年轻化已经成为关注的焦点,而全球宫颈癌的新发病例约有1/3是在中国。而腰腿疼痛是骨科门诊和住院病人的常见症状。导致腰腿疼痛的原因有多种，在日常临床工作中，我们发现妇科肿瘤可引起腰腿疼痛，且不易鉴别及诊断。本文就近年来我院宫颈癌源性的腰腿痛误诊病例作进一步讨论。
【关键词】腰腿疼痛宫颈癌
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0095-02
腰腿疼痛是骨科门诊和住院病人的常见症状。许多疾病都会导致腰腿痛的发生。女性的腰腿痛除涉及骨科、泌尿外科疾病外，还应考虑妇产科疾病，在就医时应有所分析，医生若对其认识不足或处理不当，容易误诊。我科曾收治2例腰腿痛病人，最后确诊为宫颈癌。报告如下：
1临床资料
例1女，47岁。因“腰背酸胀、疼痛并向左下肢放射痛2月余，加重2天”就诊。腰椎CT检查示：腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘突出。于2010年6月21日诊断为腰椎间盘突出症收住骨科病房。查体：中年女性，发育正常，营养良好，痛苦表情。全身浅淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常，腹软，全腹无压痛，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常。腰椎略向左侧弯曲，L4/5、L5/S1棘突间无压痛，L4、L5棘突左侧压痛，并向左下肢放射，腰骶、左臀部叩击痛明显，左侧直腿抬高试验阳性，约60°，双下肢肌力、肌张力正常，膝反射正常。入院后给予脱水、激素类药物治疗，并在局麻下行腰椎小针刀治疗，症状无明显好转，出院休息对症处理。发病6个月后，患者出现左下肢肿胀、疼痛，以小腿为重，左下肢皮肤粗糙，无明显浅静脉扩张，皮温正常，表现为典型的淋巴性水肿。不能排除盆腔肿瘤的可能。遂行盆腔强化CT检查，CT所见：左肾体积小，左肾盂及左输尿管扩张；子宫颈部体积增大、形态不规则，宫颈处见软组织肿块影，大小约4.0*4.5cm，病变与膀胱左后壁相连，增强扫描不均匀强化，病变侵及左侧盆壁，与邻近左侧髂血管及左侧输尿管分界不清。追问病史，病人近1年来出现阴道不规则出血，自认为绝经前期月经不规律现象，未重视。经宫颈活检检查后确诊为子宫颈癌，病理诊断：中分化鳞状细胞癌。给予放疗、化疗等综合治疗，健在。
例2女，70岁。下腰部疼痛伴左下肢胀痛10天就诊。专科检查：脊柱无侧弯，L4、L5棘突左侧压痛，无明显放射疼，下腰部、腰骶及左侧臀部叩击痛，左下肢直腿抬高试验阴性。腰椎CT检查示：腰椎退行性变，L4/5椎间盘突出。于2008年5月10日诊断为腰椎间盘突出症，收住骨科病房。给予平卧硬板床，脱水、激素治疗，口服非甾体类抗炎止痛药物治疗，效果不明显。一周后，患者出现左小腿肿胀，逐渐发展至全下肢肿胀，血管B超示左下肢深静脉血栓形成。遂给予抬高患肢，并进行溶栓、抗凝、祛聚治疗，左下肢肿胀逐渐好转，但下腰部及左下肢疼痛无缓解，治疗一个月后出院。发病3个月后，出现左髂部剧痛，来院复诊，查体：贫血貌，消瘦体质，左下腹（左髂内侧）可触及鸡蛋大小包块，质硬，不活动，边界不清，左髂部触痛，左下肢肿胀，左Homans征阳性。骨盆X线示：左侧骨盆髂骨面骨质破坏，呈虫蚀样改变，其内侧可见5-6个低回声光团，不均质，大者8.1*4.1cm。妇科会诊，追问病史，患者近半年来有阴道不规则流血史，拟诊为晚期宫颈癌，取活检并行病理检查，确诊为子宫颈低分化鳞癌。首诊医生未询问妇科病史，患者也未主诉。患者发病7个月后死亡。
2讨论
2.1误诊原因：结合2例病人的诊疗过程，发生误诊的主要原因有三方面。第一，先入为主，诊断疾病的思路窄。腰腿疼痛是骨科的最常见病，骨科医生对其诊治轻车熟路，只要随便一问，便知病因，不深入鉴别诊断即给予治疗，先入为主，忽视其他疾病的存在，很容易发生漏诊、误诊。第二，对患者腰腿疼痛的性质、部位、程度没有认真鉴别，未对其治疗过程和结果进行观察分析，导致两例病人出现明显的下肢水肿，一例为淋巴性水肿，一例为下肢深静脉血栓形成。因这一晚期症状的出现，才考虑到盆腔肿瘤的可能，教训深刻。第三，过分依赖CT、X线等辅助检查，尤其是既往有腰腿疼病史，只依据腰椎CT、X线检查结果，未仔细分析患者就诊时症状和体征，就草率地做出诊断。影像的腰椎间盘突出和临床的腰椎间盘突出症是两个完全不同的概念，前者是一种病理改变或一种影像学改变，而后者是一组综合征候。如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应该诊断本病[1]。
2.2防范措施
2.2.1病史采集要全面。一般情况，主要包括年龄、性别、职业、病程等。腰椎间盘突出症常见于20-50岁患者，男女之比约为4-6:1。老人发病率低。女性腰腿疼患者要考虑盆腔疾患，避免遗漏，询问月经史和阴道不规则出血等病史。两例患者均有阴道不规则流血史，1例自认为绝经期月经紊乱，另一例是老年人绝经后又阴道出血。在围绝经期，首先进行相应的医学检查，排除全身器质性疾病导致的身体不适，才能诊断更年期综合征。由于医生诊断思路窄，遗漏询问重要关键病史，造成误诊。
2.2.2腰腿疼痛的临床特点要鉴别清楚。宫颈癌病人，尤其是内生型宫颈癌，表现为出血晚，浸润转移早。早期盆腔的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰骶神经根而出现腰骶部痛，或伴单侧或双侧下肢痛[2]。这时鉴别较为困难，故对不典型之腰腿痛患者，应想到盆腔疾病的可能，常规行直肠、阴道检查及骨盆平扫、B型超声检查。即使未发现异常，仍应严密随访，直到确诊为某一疾病为止。晚期宫颈癌引起腰腿痛的原因，肿瘤直接侵蚀，侵及骨盆壁，压迫周围神经，临床上表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，管道狭窄、阻塞导致肾盂积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛。淋巴系统侵蚀导致淋巴管阻塞，周围血管系统癌栓阻塞下肢深静脉血栓形成，淋巴、血液回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛。所以晚期宫颈癌表现为腰背部酸胀、疼痛，腰骶、髂部持续性疼痛，并有臀部和下肢胀痛。这种疼痛和腰椎间盘突出症引起的单纯神经根刺激的锐痛有明显区别。诊断腰椎间盘突出症，腰痛和放射痛是典型症状，但是患者打喷嚏、咳嗽、堵鼻鼓气（Valsalvamaneuver瓦氏动作）时疼痛加重更有意义[3]。腰椎间盘突出症以保守治疗为主，卧床休息后缓解或治愈。而肿瘤源性的腰腿痛，疼痛不随时间变化，为持续性痛，休息后无缓解。恶性肿瘤的典型“红旗”表现有5项：（1）年龄>50岁;（2）癌症病史；（3）无法解释的体重减少（6个月内减少4.5Kg以上）；（4）保守治疗1月后无改善；（5）卧床休息后疼痛不减轻。其中癌症病史的LR（likelihood）值最高，为15，其他的LR值在2-3之间，卧床休息疼痛不减轻的敏感性最高（>0.9），而临床上（1）（3）（4）项联合的敏感性可达100%[4]。
2.2.3结合相关医技检查，临床医生在认识了骨科以外的多种疾病可引起腰腿痛症状，在诊疗过程中，要详细询问病史，全面的体格检查和必要的辅助检查。腰腿疼痛病人常规的行X线平扫，CT和MRI等影像学检查，但还应结合相关医技检查。虽然血沉、血清碱性磷酸酶的升高并不意味着恶性肿瘤，但仍提示存在其他疾病的可能，可疑病例行进一步的检查。血常规的复查可以动态观察病人有无进行性体质消耗。尿常规检查，可能发现肾性腰痛，以及盆腔病变是否侵及输尿管、膀胱等。
参考文献
[1]吴在德。外科学，北京：人民卫生出版社，2002，959.
[2]陈孝平，汪建平。外科学，北京：人民卫生出版社，2013，756.
[3]JouD,Lurle.Whatdiagnositictestsareusefulforlowbackpain[J]Bestpractice&ResearchclimicalRheumatology，2005，19(4)：557-575.
[4]JarvikJG,DeyoRA.Diagnosticevaluationoflowbackpainwithemphasisonimaging[J].AnnalsofInternalMedicine,2002,137(7):586-597.