王霖1刘元早2
（1贵州省铜仁市人口和计划生育宣传技术指导所554300）
（2贵州省铜仁市人民医院放射科554300）
【摘要】目的确定经阴道超声观察卵黄囊是否能作为一次性剂量甲氨蝶呤治疗输卵管宫外孕的独立指标。方法回顾性研究本院383例经甲氨蝶呤治疗的宫外孕，除外口服、宫颈、子宫角、多次治疗及心搏异常的患者后，有279例纳入本研究。研究的变量包括年龄，孕次，产次，宫外孕病史，血清人绒毛膜促性腺激素及孕酮水平，宫外孕的大小，体积，体表面积，卵黄囊。结果8例(8/32，22.2％)患者可见卵黄囊，18例(18/242，7.4％)无卵黄囊失败(P=0.0003)。上述其他单因素分析中，宫外孕史(P=0.0005），人绒毛膜促性腺激素(hCG）(P<0.0001），孕激素(P=0.003)。只有宫外孕病史和人类绒毛膜性腺激素仍然在logistic回归分析中具有重要意义。结论虽然卵黄囊的存在是一次性剂量甲氨蝶呤输卵管宫外孕的一个风险因素，但不能作为一个独立的预测因素。
【关键词】宫外孕阴道超声甲氨蝶呤失败预测
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）30-0010-02
一次性剂量甲氨蝶呤治疗输卵管宫外孕失败的最佳预测指标仍然不明朗,直到最近，只有hCG水平和宫外孕病史被证明是独立的预测因素[1]。此前曾有研究指出经阴道超声监测卵黄囊可作为的独立预测指标[2]。此项研究的目的是证实经阴道超声卵囊的存在是否可作为一次性剂量甲氨蝶呤治疗输卵管宫外孕失败的一个独立预测指标。
材料与方法
经医院伦理委员会批准，回顾性研究我院在1998年10月以来，首次规范系统的一次性剂量甲氨蝶呤治疗输卵管宫外孕的所有病例。（1）纳入标准为：①血流动力学稳定，②盆腔外腹膜腔无游离液体，③不希望手术治疗，④同意遵循医嘱，⑤经阴道超声宫外孕大小不在规定范围内，前200例最大径在3.5cm以下，此后没有胎心博的情况下，最大经限制在4.0cm以下。如果无法区别输卵管血肿和孕囊，则以整个团块的最大直径计，体积则以长×宽×高计算。因体积和尺寸被排除的病例不纳入本次研究。不因为hCG水平或存在胎心搏，以及符合上述尺寸大小要求的纳入本次研究。（2）排除标准：①希望外科治疗者,②hCG水平不稳定者,③不符合尺寸者,④有肝功能障碍者,⑤血液恶液质者,或肾脏疾病者。如AST两次高于正常的,白细胞计数1500个/毫升,血小板计数100000/毫升,或血清肌酐升高超过1.5mg/dL。
严格按照患者的体表面积及体重控制给药，患者接受单次肌内注射甲氨蝶呤剂量为50毫克/平方米。药物的剂量增减将处决于用药后第1、4、7天血hCG水平，如果hCG水平没有下降低于15%，将接受同等剂量的甲氨蝶呤。如果需要额外剂量的甲氨蝶呤，则认为是治疗失败。如果在每周hCG水平监测中，hCG水平适当的下降,则按此治疗计划治疗其他患者。如果没有外科手术干预，患者hCG水平≤15mIU/mL，则认为治疗是成功的，否则则为失败。除了卵黄囊,对患者在治疗期间的其他所有数据进行回顾。然而,卵黄囊的信息不是经常或持续记录在案,是因为它被认为不影响治疗。如果超声报告不包含在治疗记录中,那么就需要回顾相关记录是否存在卵黄囊。所有病例由2名的副高以上职称的超声医师来确定宫外孕大小，游离性积液,心脏搏动,是否存在卵黄囊。在383例完整记录的肌内注射甲氨蝶呤宫外孕患者中，仅把规范化单独给药的输卵管宫外孕患者纳入观察。因此,16例的口服给药和37例多重给药甲氨蝶呤患者被排除，也排除了22例的被超声诊断为子宫角的(18例)或宫颈(4例)宫外孕。31例在超声下发现异位心脏搏动也被排除。
经过初步排除，共有278例纳入分析，所有经过外科手术治疗的视为失败，包括最初使用一次性剂量甲氨蝶呤治疗后手术治疗的10例。然而，有6例有心搏的患者被首先排除。研究的变量包括年龄，孕次，产次，宫外孕病史，血清人绒毛膜促性腺激素及孕酮水平，宫外孕的大小，体积，体表面积，卵黄囊。连续变量进行t检验和分类变量用Fisher检验。采用二项式Logistic回归单因素分析危险因素是否有统计学意义的。
结果
基本生理指标统计显示卵黄囊和无卵黄囊之间没有明显的统计学差异（表1）。超声发现卵黄囊的患者（8/36，22.2%）和无卵黄囊（18/242，7.4%）相比，有卵黄囊更容易治疗失败（p=0.0005）。两组之间的差异显着，hCG水平（p＜0.0001），孕酮（P＜0.0001），和以前的异位妊娠史（p=0.03）（表2）。
总体而言，26例（26/279，9.3%）一次性剂量甲氨蝶呤治疗的患者失败。总体上,危险因素与氨甲喋呤失败有着密切关系，以下变量在单因素分析中有明显的统计学意义，宫外孕史(P=0.0005),人绒毛膜促性腺激素(P＜0.0001),和黄体酮(P=0.003)。另外,存在卵黄囊的患者与没有卵黄囊患者之间的有明显的统计学差异（P=0.0005）。然而,logistic回归分析这些变量之间的关系，仅有宫外孕与血清hCG有明显的统计学差异（表3）。以hCG5000IU/L为界分为2组，这两组的之间回归系数没有明显的统计学差异（表4）。从前排除有心搏动的病人不管存或不存在卵黄囊对结果没有明显的影响。
讨论
本研究揭示了，虽然超声下观察到卵黄囊是一次性剂量甲氨蝶呤治疗宫外孕失败的危险因素，但不能作为独立指标。本研究是原始资料是大量而丰富的，再加上通过制定规范化的研究规则，所有的治疗是小范围的，稳定相关的，同源分组的。因而是高度规范化的研究。有宫外心搏的和hCG超过上限值的也未被从甲氨蝶呤治疗组中排除。
本研究是回顾性研究，同样存在系统偏倚，初始的决定因数是患者的偏爱和医师的推荐。同样地,决定外科手术可能有其他原因，如对hCG水平的认识，宫外心搏等或其他不可控性因素。这些因素缓解，如上述的医师的决策和标准化研究方案等多方面的处理。本研究最大的缺陷是没有超声图像的以来超声报告来判定是否存在卵黄囊，即使有图像，也可能有些卵黄囊的图像，由于超声医师未发现或被认为对临床治疗不重要，而没有被保留下来。上述的报道研究是相对小的样本量，仅有62例和81例组成。研究中，不同医师和治疗方案也会有所差异，有些病例因为误诊而被排除。Bixby等[2]在一项药房处方执行的回顾性研究中，84例患者有12例因为种种理由被排除，其中包括9例被证实不全流产的和3例在甲氨蝶呤治疗前手术的。同样地,他们在甲氨蝶呤治疗宫外孕的方案没有密切观测。虽然治疗计划列表将“没有明显的游离液体”或者心搏动作为禁忌症，但在62例患者中有11例有中等游离积液和1例有心搏动。该研究把所有超声检查被纳入回顾研究，但是有卵黄囊或心搏动，从而Logistic回归分析未能实现。Potter等[3]研究也是医师治疗记录的回顾性研究，超声资料没有经过超声医师的复核。在119例患者中，38例被排除，其中包括20例在接受甲氨蝶呤后，又在病理学上发现绒毛的，然而胎心搏和hCG水平未被作为排除标准。该研究Logistic回归分析显示卵黄囊是独立的预测指标，在单变量分析中hCG水平是重要的因素。大多数宫外孕治疗失败与孕期弱相关，因为hCG产生和胎儿发育成反比[4]。在上述排除病例中，因为没有把一般生理因素作为排除标准，而其他预测变量都是预测宫外孕治疗失败有用的指标，可以作为hCG水平的替代指标。理论上讲，在孕期中高hCG水平的比低hCG水平更能耐受甲氨蝶呤，而更容易失败[5]。
参考文献
[1]SkubiszM,DuttonP,DuncanWC,etal.UsingadeclineinserumhCGbetweendays0-4topredictectopicpregnancytreatmentsuccessaftersingle-dosemethotrexate:aretrospectivecohortstudy[J].BMCPregnancyChildbirth,2013,13:30.
[2]BixbyS,TelloR,KuligowskaE.Presenceofayolksacontransvaginalsonographyisthemostreliablepredictorofsingle-dosemethotrexatetreatmentfailureinectopicpregnancy[J].JUltrasoundMed,2005,24(5):591-598.
[3]PotterMB,LepineLA,JamiesonDJ.PredictorsofsuccesswithmethotrexatetreatmentoftubalectopicpregnancyatGradyMemorialHospital[J].AmJObstetGynecol,2003,188(5):1192-1194.
[4]ElBG,GantaS.TheroleofsingleserumprogesteronemeasurementinconjunctionwithbetahCGinthemanagementofsuspectedectopicpregnancy[J].JObstetGynaecol,2008,28(4):413-417.
[5]CrochetP,AgostiniA.Prognosticvalueofhumanchorionicgonadotropinlevels4daysafterasingledoseofmethotrexateforectopicpregnancy[J].BJOG,2012,119(4):506,506-507.