（贵阳市息烽县中医医院骨伤一科贵州贵阳551100）
【摘要】本文从儿童肱骨远端骨折诊断特点及分型、治疗方法等方面对儿童肱骨远端骨折诊治进行总结分析，以期为临床治疗提供参考。
【关键词】肱骨远端骨折；儿童；诊治
【中图分类号】R726.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）36-0003-03
肱骨远端骨折是肘部骨折中的常见类型，好发于肱骨髁上、髁间及内外髁，具有解剖结构特殊及复杂的特点，儿童髁上部位薄弱，极易发生肱骨远端骨折，其发生率约占儿童肘部骨折的30%～40%[1]。肱骨远端具有多个次级骨化中心，骨折后治疗难度较大，尤其是儿童髁上骨折还可能合并神经血管损伤，甚至造成晚期畸形，从而影响患儿今后的生长发育及日常生活，因此不断提高儿童肱骨远端骨折的诊治水平一直是临床研究的热点[2]。针对儿童肱骨远端骨折中医主要以手法复位、外固定联合药物进行保守治疗，而西医则主要以切开复位内固定、尺骨鹰嘴牵引以及克氏针固定等方法进行治疗，但目前临床上尚无统一标准[3]。本研究通过对儿童肱骨远端骨折治疗方法进行总结分析，以期为临床治疗提供参考，为此作如下综述。
1.儿童肱骨远端骨折诊断特点及分型
儿童肱骨远端骨折几个共同点：首先X片可因以下原因产生误导：a、骨折块主要为软骨；b、发育未成熟儿童的骨折块看来比实际要小；c、虽然有明显移位，在X片上却看不出来。关节造影术在肘部完全骨化之前可有效判定损伤类型，但作为一种侵入性操作不易被患者接受，因此临床上常采用超声检查及MRI来代替[4]。儿童肱骨远端骨折发生于内髁和外髁上的强大屈肌与伸肌群，常会拉动受累骨块的旋转、移位。这就是为什么骨折复位困难，复位后不能有效维持复位需要支撑固定的原因，一旦治疗不当，还会出现骨不连、畸形连接、骺板生长障碍、髁部骨坏死、急性神经循环损害等并发症，导致预后不良[5]。BarrettKK[6]发现97.7%儿童肱骨髁上骨折为伸直型，而只有2.2%为屈曲型。Riseborough分型、Matta分型、Milch分型、AO分型均为临床上的常见分型，其中以AO分型最为常见，目前也是现代骨折分型及治疗的常用标准。
2.治疗方法
2.1传统中医药诊疗
早在公元618—907年，唐代骨伤医家蔺道人在其《仙授理伤续断秘方》篇之《医治整理补接次第口诀》[7]中提出“一、煎水洗，二、相度损处，三、拔伸，四、或用力收入骨，五、捺正，六、用黑龙散通，七、用风流散填疮，八、夹缚，九、服药，十、再洗，十一、再用黑龙散通，十二、或再用风流散填疮口，十三、再夹缚，十四、仍用前服药治之。凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入。骨向右出，则向左拔入。当时即已经提出了完整的中医药手法复位，内服外用药物治疗的完备诊疗规范。公元1644—1911年，清代，赵濂在其《伤科大成》[8]中提出接骨摸法“用手细摸所伤之处，或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬，或筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻，或为跌扑，或为闪错，或为打撞，然后根据法治之。臂骱落出者，以上一手抬住其湾，下一手拿住其脉踝，令其手伸直，拔下遂曲其上，后湾，捏平凑合其拢，内有响声，使其手曲转，搭着肩膊，骱可合缝矣。贴损伤膏，多以布每头钉带四根，裹扎臂骨，复以竹帘照患处大小为度，围紧布外，使骨缝无参差走脱之患，以引经药煎汤和吉利散”。主要强调接骨复位后及处理。公元1644—1911年，清代，胡青昆在其《跌打损伤回生集》[9]中提出“臂骨断，揣定断骨归原，用神圣散贴之。然后用杉皮三片，削去粗皮，密密掐令微破，长短有法。如断向内，以三片短者向内，一片长者向外，作夹托，用绵四部缚之。向身处遂转放宽，令血气贯通。第二部差紧，要血脉流通，一二间相接太紧，则血不通，骨亦难接。日服活血住痛散。三日后换夹，则削薄其夹，比在前更薄，此扎缚亦宜宽些”。详细描述了骨折复位后以杉皮作为夹板固定以维持复位的记载，目前部分地方及临床尚有应用。公元1742年，清代，吴谦等在其《正骨心法要旨》[10]卷一外治法，手法总论中日“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。但伤有重轻，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留生理残障与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，则骨之截断，碎断、斜断，筋之弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也，况所伤之处，多有关于性命者，如七窍上通脑髓，膈近心君，四末受伤，痛苦入心者，即或其人元气素壮，败血易于流散，可以克期而愈，手法亦不可乱施；若元气素弱，一旦被伤，势已难支，设手法再误，则万难挽回矣。此所以尤当审慎者也。盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效。诚以手本血肉之体，其宛转运用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，轻重开合，能达病者之血气凝滞，皮肉肿痛，筋骨挛折，与情志之苦欲也。较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣。是则手法者，诚正骨之首务哉。肘骨，即肩下肘上之骨也。自肩下至手腕，一名肱，俗名胳膊，乃上身两大支之通称也，或坠车马跌碎，或打断，或斜裂，或截断，或碎断，打断者有碎骨，跌断者则无碎骨，壅肿疼痛，心神忙乱，遍体麻冷，皆用手法，循其上下前后之筋，令得调顺，摩按其受伤骨缝，令得平正，再将小杉板周遭逼定，外用白布缠之，内服正骨紫金丹，外贴万灵膏。如壅肿不消，外以散瘀和伤汤洗之”。明确提出手法复位定义及注意事项。如此则可见古代医家早已对该类骨折及诊治达到了一定的高度，部分尚在目前临床运用之中，针对儿童肱骨远端骨折握住患肢上臂，使肘关节伸直后握紧腕部，沿肱骨纵轴方向进行拔伸牵引，纠正骨折重叠及旋转移位，之后一手维持牵引，一手掌置于肘前，拇指于内上髁处自骨折远端推向桡侧，其余手指自近端拉回尺侧矫正移位，再采用两拇指从肘后向前推尺骨鹰嘴，，两手四指环抱向后推骨折近端，屈曲肘关节，感觉到骨镲音即表示骨折复位成功[11-12]。
2.2现代西医诊疗
现代西医主要采用外科手术进行复位及内固定治疗，对于骨折移位明显但不累及关节面者行闭合复位及克氏针内固定治疗，对于累及关节面及怀疑骨折有软组织嵌入者行切开复位及及克氏针内固定治疗，术后在行常规的石膏外固定，并于术后1个月解除外固定行早期肘关节功能锻炼以促进功能恢复。
2.2.1复位方法：传统上对移位的肱骨远端骨折常采用闭合复位，石膏托或管型石膏固定，但复位丧失或者反复手法复位会引起肘关节僵硬和骺板损伤。闭合复位的标准是：易于整复、骨折稳定，肿胀轻微，无血管损伤[13]。对移位的儿童肱骨髁上骨折,查阅国内外诸多文献，有学者建议切开复位，有学者建议型闭合复位治疗，各家众说纷纭，各有优劣；经过治疗阶段的不断发展，LadenhaufHN等[14]目前得出的共识是首选的治疗方法为急诊闭合复位，经皮穿针固定。其中尤其强调急诊的意义和真实内涵，有强调24h内，48h内及二天内的，目前的共识是争取在24h内行急诊治疗，但是超过该时间也有望取得闭合复位成功，如果闭合不成功再根据患儿家属的意见采取是否行切开复位或二期矫形手术。经QinYF等学者对该类骨折的儿童研究证实延迟治疗超过12h者也不会对住院时间、手术持续时间及是否切开以及并发症是否发生相关并未见明显影响[15]。甚至有研究认为手术时间超过48h或者更长者，采用切开复位交叉克氏针固定，证实延迟治疗着并未增加并发症的发生。闭合复位不成功或者有移位的Ⅲ型骨折，骨皮质已无接触、骨膜完全剥离，或骨折块使皮肤“起皱”甚至穿刺皮肤，如在全麻下试行闭合复位1～2次者[16]。LadenhaufHN等[17]研究，如临床证据表明骨折块穿入肱肌，撕裂之纽扣状结构、就应避免手法复位，因神经血管束可能被卡在骨折部位。如果肿胀严重闭合复位不能维持，可行鹰嘴牵引后再行闭合复位，必要时切开复位。可能发生的并发症有感染、血管伤、骨化性肌炎、骨痂形成过多伴残留关节僵硬、动度减少。时限为急诊或紧急手术或者在肿胀减轻后，但不要迟于5天，因为5天后骨化性肌炎的危险性显著增加[18]。至于选用什么入路则根据自身习惯及对骨折认识与解剖熟悉程度有关，大致有前路、外侧入路、内侧入路等。
2.2.2内固定的选择：选择有效的内固定方式对提高骨折治愈率、减少并发症具有重要意义。螺钉、张力带、克氏针、单接骨板、“Y”形接骨板、解剖型锁定接骨板及双接骨板均为临床上常见的内固定方式，有研究表明，张力带及克氏针在儿童肱骨远端骨折中具有固定牢靠、出血量少、手术时间短的特点[19]。“Y”形接骨板符合肱骨远端解剖学特点，生物力学强度高，利于复位固定及关节功能恢复。单接骨板比克氏钉固定稳定，但可供拧入螺钉的空间小，应力单一，内固定易松动、断裂，场不被临床选用。双接骨板更符合“双柱理论”需要，较单接骨板固定牢靠，利于骨折愈合及肘关节功能恢复[20]。解剖型锁定接骨板对软组织及尺神经影响小，固定牢靠，且利于早期功能锻炼，但操作难度较大。
3.小结
儿童肱骨髁上骨折治疗不及时、选择方法不当可引起严重的后果，早期可发生神经血管损伤并发症及前臂缺血性肌挛缩，晚期可发生肘部畸形和功能障碍；在治疗过程中手法复位不当易引起医源性的二次损伤。为此应尽早解除骨折断端对骨的附属组织的卡压，防止前臂骨筋膜间隔室综合征的发生，尽量使骨折达到解剖复位恢复正常的解剖结构，采用有效的固定以避免骨折断端复位后移位及肘内翻畸形的发生。
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