周曼新（广西贺州市人民医院胸外科542800）
【摘要】目的探讨食管癌术后胃排空障碍合理的治疗和预防方法。方法对2005～2010年间施行的食管术后出现10例胃排空障碍的临床资料进行回顾分析。结果10例中9例保守治疗，1例再手术治疗，均治愈出院。结论食管癌术后胃排空障碍多数为功能性，少数为机械性，因治疗方法不同，需强调两者的鉴别诊断，注意手术操作可减少机械性胃排空障碍的发生。
【关键词】食管癌胃排空障碍外科手术
胃排空障碍是食管癌切除术后并发症之一，原因较多，文献报道发生率1.16%～4.58%[1]。我院2005～2010年施行食管癌切除术后共出现10例胃排空障碍，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般情况本组10例，男性7例，女性3例;年龄45～72岁，平均60.2岁。手术方式其中行左颈部吻合3例，经左胸主动脉弓上吻合5例，经右侧胸顶吻合2例。保守治疗9例，再手术1例，为经右侧胸顶吻合术后，再手术行幽门成形术。
1.2临床表现病人于术后数日内停止胃肠减压进流质，出现上腹饱胀、返酸、恶心、呕吐、顽固呃逆，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量胃液，每日达500～1000ml，X线钡餐检示幽门处梗阻，或仅有少量钡剂通过。
1.3诊断及治疗临床表现是诊断胃排空障碍的主要依据，X线、钡透及胃镜检查可确诊。本病的诊断关键是鉴别是功能性胃排空障碍，还是机械性胃排空障碍。功能性胃排空障碍保守治疗效果好，而机械性胃排空障碍保守治疗效果差，在经过一段时间的保守治疗无效后，应及时采取手术治疗，9例行保守治疗，从发生到治愈的时间平均为16d（5～29d）;1例再手术患者术后第5天肠功能恢复，能进流质，治愈出院。
2讨论
2.1发病机制功能性胃排空障碍与下述因素有关：（1）术中不可避免地切断迷走神经干是主要原因。(2）胃失去迷走神经支配，可能造成异位的起搏点，引起胃动过速，由正常的3次/min加速到4～10次/min，原来正常离口方向的蠕动传播方向变为逆蠕动，形成胃停滞[1]。(3）正压的胸胃在负压的胸腔内，两者之间的压力梯度易使胃体膨胀，产生胸闷、气短等症状。(4）与精神因素亦有关。严重的思想顾虑，可导致已被扰乱了的胃肠道功能恢复缓慢。而机械性胃排空障碍产生的原因多与手术有密切关系[2]，主要原因有：（1）重建食管裂孔过紧过小压迫胃。(2）扩张膈食管裂孔不充分和术后裂孔回缩压迫胃造成梗阻。(3）高位吻合胃上提过度，幽门牵拉过紧变扁或成角致梗阻。(4）胃窦或幽门周围的纤维粘连带随游离胃的上提牵拉紧张，当胃张力较大时可压迫胃窦或幽门致梗阻。(5）胃体上提过程尤其是颈部吻合时胃发生扭转。(6）术中游离胃体过多，造成胸胃过大，致使胃体由食管床向胸腔内突出，形成胃体与膈裂孔屈曲。
2.2诊断病人于术后数日内停止胃肠减压，进流质或流质改进半流质出现，上腹饱胀不适，返酸、呃逆、呕吐，呕吐物为胃内容物，胃管减压后症状消失，夹闭胃管后症状重新出现，应考虑胃排空障碍的可能。若X线钡餐检查示钡剂24h滞留在胃内或仅有少量通过，则可确诊为术后胃排空障碍。诊断胃排空障碍后，鉴别其为功能性还是机械性非常重要。因为机械性则需要手术，而功能性一般保守治疗即能治愈。鉴别诊断应从以下几方面进行:（1）临床表现:机械性者发病早，症状较重，胃液引流量较多，且少有胆汁返流;功能性发病可早可晚，症状多数较轻，胃液引流量少，可有胆汁返流。(2）钡检示梗阻部位:若不在幽门则基本可断定为机械性，若在幽门且梗阻处钡剂形状比较圆钝，看不到胃蠕动波或有少量钡剂通过，则考虑功能性的可能性大。(3）病人一般情况尚可，估计吻合口愈合可耐受时应尽早进行胃镜检查，若找不到幽门或幽门无法通过或勉强通过，但阻力较大，以及见到较强的胃需动波，则基本可考虑为机械性。
2.3治疗胃排空障碍的治疗：机械性胃排空障碍一经诊断应及早手术，解除梗阻因素，我们确诊的一例术后机械性胃排空障碍病人就是行幽门成形术而解除梗阻的。确诊为功能性胸胃排空障碍，以保守治疗为主，主要以禁饮禁食及胃肠减压为主，辅以温盐水洗胃、应用制酸剂减少胃酸分泌等治疗，早期12～14d以前以静脉营养为主，补充营养、维持水电解质酸碱平衡。药物治疗以促进胃排空，恢复胃功能为主，常用药物有莫沙必利、吗丁啉、胃复安及中药，红霉素也可作为胃动素受体激动剂而使用，具有较强的促动力作用，对术后胃排空障碍有一定的作用，而莫沙必利能促进平滑肌强烈收缩，加快胃及消化道蠕动，协调胃肠运动，目前认为是治疗功能性胃排空障碍的首选药物[3]，部分病人也可通过新斯的明封闭足三里而改善胃动力，对于保守治疗2周后仍未恢复的患者，在药物治疗基础上，可在胃镜引导下置入空肠营养管，保持营养供应，等待胃动力恢复。
2.4预防术中充分游离胃体，吻合前仔细检查胃是否扭转，膈肌裂孔不可缝缩过紧，胃体较小对幽门牵拉明显的要行幽门成形术均可预防术后机械性胃排空障碍[4]。而功能性排空障碍主要是以术前积极纠正患者营养状态及水、电解质酸碱平衡为主，同时术中操作轻柔，减少胃壁水肿，术后充分胃肠减压补充电解质。一旦出现食管癌术后胃排空障碍应首先要明确机械性还是功能性，机械性及早手术治疗，功能性要有耐心，通过药物，充分的营养补充，患者都会取得较好的治疗效果。
参考文献
[1]丁卫军，辛定一，徐富仁，等.全食管切除术后早期出口梗阻的原因分析.中国肿瘤临床与康复，1999，6：34.
[2]郑京宁.食管癌切除术后机械性胸胃排空障碍探讨[J].安徽医科大学学报，2002,37(4)：325-326.
[3]张庆河，周爱荣，冯先富，等.食管癌切除术后并发早期幽门梗阻10例[J].中华胸心血管外科杂志，1992，8（4）:270-271.
[4]董刚，徐海宏，陈士平，等.根治性胃大部切除术后残胃排空障分析.河北医药，2007，29：589590.