刘忠华(黑龙江省铁力市人民医院黑龙江铁力152500)
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0126-03
【摘要】目的探讨贲门癌的临床诊断及外科治疗的方法。方法临床资料回顾法。结果医患关系融洽，医院事事重质量、人人抓安全，医疗安全得以实现。结论建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除。贲门癌由于就诊时多数已属晚期，早已存在淋巴结转移，根治手术是无助益的。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1/3的病变，施行胃次全切除术加区域淋巴结清扫，是比较合适的治疗方法。
【关键词】贲门癌诊断治疗外科
临床资料：自2007-2009年本院共收治贲门癌患者31例，其中男性16人，女性15人。其中晚期患者29人。
由于贲门的解剖特点，犹如一条河流的人海处，食管就是河，而贲门远方的胃腔即为海。贲门通道越走越宽，因此不似食管发生癌后很容易产生梗阻。贲门区的癌初起时体积小，不易造成梗阻，如果出现吞咽困难，癌瘤必定已经相当进展，故早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状。贲门癌的症状包括上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视，一直到吞咽困难加重，始促使病人就医。贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重者可伴有虚脱或休克，或表现为重度贫血，此情况的发生率约占病人的5％。由于缺乏哽噎症状，病人易被误诊为消化性溃疡出血，并被腹部外科医师进行了手术。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症的发生率和死亡率都较高，疗效不良。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术禁忌证。
早期贲门癌病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血貌、低蛋白血症、消瘦、脱水或低蛋白性水肿。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)，都不适合手术治疗。
脱落细胞学诊断贲门癌的阳性率比食管癌低，这也是贲门的圆锥形解剖特点造成球囊不易接触肿瘤所致，改用较大球囊后诊断率有所提高。
X线钡餐造影是诊断贲门癌的主要手段。早期表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损。在早期病例中，必须行内镜检查及涂刷细胞学及活检病理，始能确诊。晚期病例X线所见明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损。贲门通道扭曲狭窄，下段食管受侵，以及胃底、大小弯胃体皆有浸润，胃壁发僵，胃体积缩小等。
贲门癌的鉴别诊断包括贲门失弛症、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化性溃疡等。贲门失弛症病例的临床特点是年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。
下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期烧心反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，粘膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果，可以确诊。
笔者曾在手术治疗一误诊为“贲门癌”的患者，其X线及大体病理均显示局部溃疡，但病理诊断为单纯溃疡。我医院外科的937例报告中，同期误诊8例，X线所见有对称性狭窄4例次，软组织影3例次，充盈缺损3例次，龛影2例次，粘膜破坏2例次。但无1例同时具备粘膜破坏及软组织影两项者。2例行脱落细胞学检查，1例重度核异质，1例可疑癌细胞。4例作内镜检查，3例粘膜糜烂，1例狭窄。活检2例增生，2例有癌。最后诊断贲门失弛症3例，瘢痕狭窄，胃溃疡、十二指肠溃疡各1例，正常胃2例。为了避免发生误诊，诊断贲门癌特别是病变较早时，X线指标要求粘膜破坏及软组织影两项同时存在，还必须有细胞学或内镜活检的明确结果(Huang，1981年)。
(一)手术适应证
迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌首选治疗。因为其组织学为腺癌或粘液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。贲门癌手术适应证：①经X线、细胞学及内镜确诊；②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检查除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水；③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器并发症。
从解剖学上说，贲门与肝、脾、横结肠、胰、肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿胃大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程。应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、粘膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，如CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连；CT认为与胰无关，但开腹发现肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会，腹部B超、CT以及食管胃造影等检查虽有阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。
(二)手术方法评价
我们医院外科习惯采用左胸后外侧标准开胸切口，经第七肋床或肋间，然后在左膈顶部以食管为轴心作辐射状切口开腹。此种径路，对贲门区显露良好，足以行次全胃切除、胃周及胃左血管旁的淋巴结清扫。如需要扩大切除范围，行全胃或合并切除脾、部分胰等，则可将该切口向前下延到上腹壁，切断左肋软骨弓、膈肌及腹壁肌肉，很方便地变成胸腹联合切口，充分显露上腹部。
在心肺功能储备低下和高龄病人中，可以采用颈腹二切口非开胸食管内翻拔脱部分胃切除、食管胃颈部吻合术。先开腹探查病变可以切除后，通过胃底或腹段食管开口将食管探条送到颈部，此时颈部食管已经显露，在准备作吻合部位之下将食管结扎固定在探条上，切断上方食管，持续而均匀地牵拉探条，将食管自上而下翻转拔脱。游离胃常规切除部分胃，大弯剪裁成管状，经食管床上提入颈与食管吻合，这种手术的缺点是胃切除范围受限，可以导致胃侧切缘不净(有残余癌)。纵隔过去有炎症，如淋巴结核而发生粘连时，会使翻转拔脱遇到困难，拔不动或是撕裂气管支气管膜部，发生后一种情况时需立即开胸修补，如事先已经估计拔脱有困难时，最好采用开胸切除的办法。
对心肺功能不足病人还有一种手术径路，就是联合胸骨正中切开和上腹正中切口，术中注意防止双侧胸膜破裂，并将心包自膈面游离，中线切开膈肌达食管裂孔，将心包向前提显露后纵隔，然后常规将贲门癌及下段食管切除，残胃上提在后纵隔与食管吻合。此种切口显露后纵隔受一定限制，可以使用食管胃机械吻合器以保证吻合口质量。
常用的手术方法是近侧胃次全切除术。适用于贲门部肿瘤体积不大，沿胃小弯侵延不超过其全长的1/3时。手术具体操作如下：左后外第七肋床或肋间开胸，探查下段食管，然后以裂孔为轴心向左前切开膈肌，探查腹部，无肝、腹膜转移或广泛淋巴结转移时，沿胃大弯离断大网膜、左胃网膜动脉和胃脾韧带中的胃短动脉，离断左侧膈肌脚，完全显露下段食管，清除该部分(包括下肺韧带内)淋巴结。纱布垫开胰体及尾，显露胃左血管及其附近的淋巴结，仔细清扫淋巴结，结扎切断胃左血管，离断肝胃韧带，近侧胃完全游离，在大弯侧裁制胃管，用胃缝合机可节省操作时间，要求切缘距肿瘤边不小于5cm。将胃管顺时钟转90°，然后与食管下段残端对端吻合，里层是全层结节缝合，外层将胃浆肌层向上套叠包绕吻合口约2cm，如望远镜状。吻合前为防止胃口粘膜过长，外翻覆盖肌层边缘影响吻合操作，可先环状切开胃管口部肌层，此时松弛的粘膜由于远侧肌层回缩而如袖状裸露。充分作粘膜下层止血，齐远侧肌层平面剪除多余之粘膜，此时胃管口的粘膜正好与肌层相平，吻合时视野十分清晰，有助于严密对合。
肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时，需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供。全胃切除后缝合十二指肠残端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，同时行空肠空肠侧侧吻合术；或者是RouxY食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。作者认为前者操作较简，空肠血运较后者保存更好。
如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除的同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。
贲门癌手术治疗的胃切除范围一直是有争议的问题。有主张一律行全胃切除，有的作者主张整块切除全胃、脾、胰尾、网膜及区域淋巴结(孙克林，1989年)。有人比较胃次全及全胃切除术后疗效，发现两者之存活率并无差别，故建议仅在肿瘤累及胃体时作全胃切除(黄国俊，1980年)。还有的作者发现，在全胃切除术时预防性脾切除对有脾门淋巴结转移者，并不有益于长期生存；而对无脾门淋巴结转移病例，未作脾切除反而存活率高。脾切除组还存在术后感染率高，复发死亡较快等现象。我们医院937例报告中，有10例行全胃切除术，其中9例在1年内死亡，1例没有活过2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。术后死亡2例，有2例存活5年以上(1例6年，另1例8年)。作者同意一些人的观点，贲门癌由于就诊时多数已属晚期，早已存在淋巴结转移，根治手术是无助益的。对于局限于贲门部不超过小弯长度的1／3的病变，施行胃次全切除术加区域淋巴结清扫，是比较合适的
(三)外科治疗近远期疗效
贲门癌的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率为73．7%～82.1%，切除死亡率1.7％～2.4％。三大组的5年生产率19.0％～24.0％，10年生存率8.6％～14.3％。
影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质(根治或姑息)。贲门癌的国际TNM分期，由于综合了前二个可变因素，同样是预测病人转归的有效指标。937例组中切除698例，除去术后早期死亡12例，剩下686例中有629例资料齐全，可以进行分期。大约1/4是I期(24．1%)，3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75．9％)，其5年生存率I期为43．9％，Ⅱ期为12．8％，Ⅲ期为¨．9％。I期与Ⅱ、Ⅲ期之间的差别有显著的统计学意义。本组切除病例中76。5%(512/669)病理证实有淋巴结转移。我们医院外科的临床研究还发现，淋巴结转移的数字多少与预后有关，无淋巴结转移之相对危险度(RR)为1时，1～7个淋巴结转移时RR增加2～3倍，超过8个淋巴结转移时RR增加上千倍。这个情况与在食管癌手术后的预后与淋巴结转移相关情况相似。可见提出将按数目分级的转移淋巴结(N因素)与肿瘤浸润深度(T因素)聚类，是反映晚期贲门癌术后远期疗效的良好指标(EORTC，1985年)。最新出版的TNM分期法已正式将胃癌的淋巴结转移按数目分级，可谓与我院的研究结果不谋而合。
当肿瘤生长过于广泛无法切除时，姑息治疗如胃(空肠)造瘘术或是转流手术皆无法延长病人寿命。胃造瘘术的平均存活期比单纯探查的还要短。食管胃转流手术可以缓解病人的吞咽困难症状，改善生活质量，应该在术中优先考虑实施，除非病人情况已不允许作转流手术。能行转流手术者最好不做造瘘术。
当贲门及食管肿瘤侵延广泛和转移严重，在术前已判断失去根治性切除机会，或经开胸探查证实肿瘤不能切净，除上述转流造瘘等方法外，还有一种缓解吞咽困难的方法就是经口行食管病变段扩张腔内置管，或是术中胃或食管造口置管，管是上口呈漏斗状的塑料管。或用镍钛记忆合金支架。当然置管时操作必须谨慎小心，以免发生穿孔、出血等严重并发症。在晚期病变并发食管支气管或肺瘘时，采用带膜的支撑支架管置入，其减状效果明显，病人可以恢复从口进食而不再呛咳。置管术一般不能延长病人寿命，只能起到短期改善生活质量的作用。有些病人在置管后可能辅以放疗，但效果不佳。
(四)残胃贲门癌
远侧胃部分切除术后残胃发生癌的报告日益增多，其发生率为0．55％～8．9％。其中发生在贲门部的占全部的16．4％～58．5％，残胃贲门癌在贲门癌中的发生率为1．5%～2．7％。
残胃癌的定义：①首次胃次全切除是治疗良性疾病，如胃或十二指肠溃疡；②距首次胃部分切除到发生癌瘤间隔期不少于5年。一般认为残胃癌多发生于BillrothⅡ式术后，但也有持相反意见的。首次胃切除术后胃酸分泌减少、十二指肠液反流刺激、萎缩性胃炎及肠上皮化生的存在，皆为可能的诱因。我们医院1981～1990年间共收治13例，占同期贲门癌手术的1．4%(13/932)。手术方式：食管残胃部分切除，食管残胃弓下吻合术2例，此2例术中发现残胃之血运良好，分别来自胃网膜左及胃左血管之分支，全胃切除食管空肠Roux-Y吻合7例，食管空肠端侧吻合空肠空肠侧侧吻合1例，单纯探查3例(肝转移、腹腔转移、侵及胰腺各1例)。术后发生吻合口瘘2例，皆死亡。存活的7例根治性切除者，1例生存超过8年，1例存活超过2年6个月，1例术后2年8个月死亡，4例均在1年内死亡。单纯探查组平均生存5个月。
(五)术前放射治疗加手术的综合治疗
从有了食管癌术前放疗加手术综合治疗能提高切除率、甚至提高生存率的结论之后，1977～1982年我们医院对贲门癌117例进行了随机的前瞻性临床试验。两组的切除率及生存率皆无显著差异。
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