刘静（河南省驻马店市中心医院心胸外科463000）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0389-02
“循证护理”又称实证护理，可简单理解为“遵循证据的护理”。即护理人员在护理实践中运用最新、最好的科学证据，对病人实施护理。循证护理的真实含义可进一步理解为慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案。肺癌患者在胸外科领域所占的比例日益增多,术后容易出现出血、肺部感染、肺不张、肺水肿、心律失常等。为了减少并发症的发生，促进患者早日康复，我们运用循证护理来预防术后并发症取得很好效果。
1临床资料
本组患者150例，男88例，女62例。年龄42—76岁。56例有长期吸烟史，35例有20年以上慢支病史，32例有心血管病史，12例有脑梗塞病史，10例有糖尿病史。行肺全切术46例，肺叶切64例，肺契形切除术34例，支气管袖状切除术6例。术后并发症25例，其中心率失常10例，肺不张7例，肺部感染5例，出血2例，肺水肿1例。
2循证方法
2.1确定问题
肺癌手术常在气管插管全麻下进行，由于手术创伤大，肺功能部分损失，手术操作的刺激以及植物神经功能的失衡，所以开胸手术后的并发症明显增多。我们确定需要循证的护理问题：出血，心率失常，肺不张，肺水肿，肺部感染。
2.2寻找循证支持
检索有关医学文献，查阅相关资料，对搜集到的文献，组织讨论，应用科学的评价方法，对证据的真实性和临床实用性等做了具体的分析，并将得到的证据与患者的需求相结合，制定和实施护理计划。
3循证护理
3.1心率失常
3.1.1循证胸部手术创伤大，疼痛剧烈，病人又处于恐惧、焦虑的精神状态，使交感神经紧张性增高，释放大量儿茶酚胺，心肌的自律性和应激性增强易诱发心律失常。文献报告,肺癌术后心率失常发生率为0.7%—54.3%。其中有各种因素，如吸烟史、高龄、低氧血症、右室扩大以及肺动脉高压等是目前比较公认的高危因素。当然也包括性别、切除部位及范围、糖尿病、高血压史、β受体阻断剂使用以及原先的心肺疾病、麻醉剂量、术前肺功能状况等。严重的心率失常若未及时处理或处理不当，可诱发室颤导致心搏骤停。
3.1.2护理干预①术前对心电图异常者采取积极的治疗可明显降低术后心律失常的发生；对心功能不全者，应用极化液滴注，并可短期给予辅酶A、ATP、维生素C，以保护心肌和肺泡表面活性物质；适当进行登楼锻炼，以增强心功能；合并高血压者，至少停用降压药物3天，以免减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应性；心电图异常者给予积极纠治。术前2周禁烟，并应用敏感抗生素控制呼吸道感染，积极改善肺功能。②术后48小时内常规给予镇痛药物，保证病人有充足的睡眠对预防心律失常的发生有良好的效果。鼓励非全肺切除的病人尽早在床上活动，每天帮助病人咳痰，必要时行雾化吸入化痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部并发症，减轻心脏后负荷③加强病人围手术期管理及心功能监测，早期发现心律失常及心功能不全，对窦性心动过速大于120次、频发房性及室性早搏应早期治疗以防止其发展成严重心律失常、心衰甚至发生心源性猝死。④及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡，尤其注意血钾血镁变化。
3.2肺不张
3.2.1循证肺叶切除的病人极易发生肺不张。患者由于疼痛或者手术创伤大体质削弱，无力咳嗽造成肺通气不足，支气管气流速度下降，在咳嗽时大量痰液，气管分泌物不易排出，导致肺不张。临床表现为呼吸急促,气短,缺氧症状明显,血氧饱和度下降至90%以下，气管移向患侧,患者肋间肌内陷,肺泡呼吸音减弱或消失,胸腔引流水柱上升到2cm水平面以上。
3.2.2护理干预①吸烟者术前2周戒烟，以减少分泌物对呼吸道的刺激。②对呼吸道炎症或呼吸道感染者术前应充分利用抗生素治疗，在感染控制后方可手术。③术前的健康教育。指导患者进行肺功能锻炼，练习深呼吸与有效的咳嗽方法。指导深腹式呼吸并咳嗽,咳嗽要有一定冲击力,以利分泌物在气道振荡、流动和排出。方法是深吸气,屏息4～6s,咳嗽3次。④术后待患者的生命体征稳定，护士协助翻身拍背，以防止因重力作用，分泌物沉积在胸背及肺底部。叩背手法：手掌微凹呈弓型，由下至上，由边缘到中央，有节奏地叩拍患者背部，同时嘱患者深呼吸。经过上述措施后痰液大多已从肺泡周围进入气管，或痰液已松动，此时鼓励患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气的2/3时咳嗽，重复数次因深呼吸可带出少量肺底部分泌物，配合咳嗽可产生痰液移动及加强咳出效果。注意听诊肺部呼吸音。若呼吸音低或听不到，应警惕有肺不张的可能，报告医生及时处理。⑤由于术后部分肺组织切除，呼吸面积减少，因此应采取措施促进余肺的扩张，、改善肺的通气功能，提高肺活量。方法有缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽、吹气球等训练。
3.3肺水肿
3.3.1循证患者原有心脏疾患或由于肺切除，余肺膨胀不全，使肺泡-毛细血管床容积明显减少，是引起术后急性肺水肿的潜在因素，尤以全肺切除患者更为明显。若输液量过多，速度过快，即可引起肺水肿。
3.3.2护理干预①手术后输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺水肿。输血量要低于失血量，宁少勿多，宁可保持适当脱水。一般在24h内输液量不可超过1500～2000ml，速度不宜超过20～30滴/min。同时应控制钠盐的输入。②严密观察患者的意识，面色，呼吸，血压的变化。肺水肿表现为呼吸困难，紫绀，心动过速，咳粉红色的泡沫痰，双肺听诊湿啰音。③一旦发生肺水肿，立即减慢输液速度，控制液体入量，给予吸氧等措施，氧气以50%酒精湿化，以破坏肺泡泡沫表面张力，改善通气。同时给予强心利尿药物应用。病情严重者，应考虑呼吸机辅助呼吸。
3.4肺部感染
3.4.1循证心肺功能不全、长期吸烟者和慢性支气管炎老年患者胸部手术后并发肺部感染较为常见，多因术后置胸腔闭式引流，胸部组织手术创伤使胸廓活动受限，术口疼痛使患者不能有效的排痰以及手术前后防治不当等因素引起。
3.4.2护理干预①完善术前准备，改善肺功能，加强口腔护理，术前2周嘱患者戒烟，有呼吸道感染者用抗生素全身用药或给予雾化吸入，待感染彻底控制后方可施行手术。②加强手术后呼吸道的管理待患者完全清醒后协助取半卧位，头部及上身各抬高30°～45°，以利胸腔引流。同时，每隔2-4h嘱患者有效的咳嗽，做深呼吸5-6次，轻拍患者背部，协助患者排痰。③术后给予沐舒坦雾化吸入，充分湿化气道，以利于痰液排出。④保持胸腔闭式引流管通畅，目的是术后胸腔残气和积液能够充分引流，使患侧肺复张。⑤鼓励患者早期下床活动，以促进肺复张，增加肺活量，改善呼吸循环功能，预防肺部感染。
3.5出血
3.5.1循证肺手术切口较大，分离粘连广泛，大量毛细血管充血及胸腔内压力等因素，均可使术后胸腔内渗血较多。
3.5.2护理干预①护士需严密监测生命体征及病情变化，定期检查切口敷料有无渗血。②严密观察胸腔引流液的颜色、性质、量并记录。术后3小时内血性引流液>200ml/h,呈鲜红色，有血凝块，同时伴血压下降，脉搏增快，尿量减少等低血容量的表现，应疑为活动性出血。需立即报告医生。③遵医嘱使用止血药，同时保持引流管通畅，定时挤压管道。④必要时行二次开胸手术止血。
4结论
循证护理改变了临床护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，运用可利用的最适宜的护理研究依据，根据护理人员的个人技能和临床经验，结合患者的实际情况、价值观和愿望，对患者采取最佳的护理措施，提高了患者的生存质量，降低并发症的发生率。
参考文献
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