王正中1索忠2
（1甘肃省庆阳市宁县新庄卫生院新华分院甘肃庆阳745203）
（2宁县社区卫生服务中心甘肃宁县745200）
【摘要】目的观察针刺治疗精神分裂症顽固性幻听症状的临床疗效和安全性，并探讨其作用机制。方法将符合纳入标准的100例患者随机分为试验组和对照组，每组50例，对照组单用抗精神病药（维思通）治疗，试验组在对照组治疗的基础上，根据患者的临床表现进行辨证分型合并针刺疗法。参照简明精神病量表（BPRS)、特异性幻听量表（SHRS)治疗前后各次的减分率评定疗效，副反应量表（TESS)及常规检查结果评定治疗后不良反应，总疗程3个月。结果试验组总有效率（72.34%）较对照组(38.78%)差异有统计学意义（p<0.05);2组同时段BPRS、SHRS减分率分别比较，在第2、3疗程末差异均有统计学意义（p<0.05)；试验组不良反应发生率（31.91%）较对临床疗效照组（69.39%）差异有统计学意义（p<0.05)。结论针刺治疗精神分裂症顽固性幻听症状的较好，且安全性较高。
【关键词】顽固性幻听针刺疗法临床疗效安全性对照研究
幻听属于知觉障碍中幻觉的一种表现形式，它是精神分裂症最常见的症状之一，也是诊断精神分裂症、诊断其严重程度和评定临床疗效的主要指标之一，出现率为74%，仅次于自知力缺乏（97%）。在幻听的支配下，患者可能会出现各种思维、情感及行为障碍，严重时会造成突然冲动、伤人、毁物、自杀和自伤等危险后果。一般经抗精神病药足量、足疗程治疗后，大部分幻听症状会随着病情好转而逐渐消失。据文献报道，临床上约有20%—40%的幻听，虽然经过药物系统治疗仍不能完全消失，甚至长期存在而发展为顽固性幻听。目前，现代医学主张在用抗精神病药治疗精神分裂症的过程中消除幻听症状，尚无单一针对该症状的有效治疗方法，临床总体疗效欠佳。因此，采取积极有效地治疗手段试图控制顽固性幻听症状一直是精神科的重要研究课题之一。本课题在抗精神病药维思通常规量治疗基础上，根据临床辨证分型合并针刺疗法，并与单用维思通进行为期3个月的临床对照研究，现将结果总结报告如下。
1资料与方法
1.1纳入标准选择符合CCMD-3中关于精神分裂症诊断标准的患者，目前以幻听为主要临床表现的病例作为观察对象，且符合以下条件:①至少2次住院并经多种抗精神病药物系统治疗，大部分精神病性症状消失，但幻听反复出现；②曾用其他方法（如电休克、针灸或中药等）治疗过，幻听仍存在或消失后复现；③本次幻听持续存在时间>8周；④BPRS基线分<30分；⑤预期住院时间>3月。
1.2一般资料符合纳入标准的100例病例均为我院在2008年4月-2008年12月之间住院的精神分裂症患者，按住院先后顺序，根据随机数字表法分为2组。试验组47例（除脱落3例），男29例，女18例，平均年龄（34.05±8.35）岁，平均病程（4.27±3.70）年，BPRS基线分（27.63±3.74）分，从阳性症状量表（SAPS)中选取有关幻听的4个因子组成特异性幻听量表（SHRS),其基线分（17.67±3.45）分；对照组49例（除脱落1例），男28例，女22例，平均年龄（35.12±7.57）岁，平均病程（4.02±3.91）年，BPRS基线分（26.38±3.87）分，SHRS基线分（17.47±6.24）分。2组一般资料（见表1），经统计学处理，差异均无统计学意义（p>0.05)，具有可比性。
表12组一般资料比较
1.3治疗方法
1.3.1对照组予以口服维思通，起始剂量1mg/d,，2周后递加至治疗量，剂量范围为2-6mg/d,，平均剂量（2.3±0.8）mg/d。3mg以下饭前顿服，3mg以上饭前分2次口服。观察期间不允许合并用其他抗精神病药、抗抑郁药、心境稳定剂或电休克，但可根据病情需要酌量使用安坦、东莨菪碱、心得安和扑尔敏等。
1.3.2试验组在对照组治疗的基础上，根据临床辨证分型合并针刺（主穴+配穴）治疗。
1.3.2.1主穴：神门、大陵、太冲、听宫、翳风、百会。
1.3.2.2配穴：采用中医辨证论治方法，根据患者临床表现对试验组进行辨证分型。
①痰气郁结型（11例）临床表现：表情淡漠，语无伦次，喜怒无常，苔薄腻，脉弦滑；治法：理气解郁，化痰醒神；配穴：丰隆。
②心肾不交型（8例）临床表现：多言善惊，疲惫，时而烦躁，失眠，忧郁，舌质红，脉细数；治法：育阴潜阳，交通心肾；配穴：太溪、劳宫。
③痰火上扰型（15例）临床表现：烦躁易怒，失眠头痛，阵发性伤人毁物，苔黄腻，脉滑数；治法：清心泻火，豁痰醒神；配穴：涌泉、后溪。
④心脾两虚型（13例）临床表现：神志恍惚，头晕神疲，心悸易惊，食欲不振，舌淡苔白，脉细弱。治法：健脾益气，养心安神；配穴：足三里、三阴交。
1.3.2.3针刺手法遵循《灵枢?经脉》：盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之〞针刺补泻原则，耳周及头部诸穴，一般采用30号0.5-1.0寸毫针行输刺法，得气后行捻转泻法；四肢穴位根据辨证分型合理运用徐疾、迎随等补泻手法，留针30分钟，10分钟行针1次。
1.3.2.4疗程每周4-5次，根据患者的实际情况选择治疗次数，但每周不得少于4次，4周为1个疗程，休息2-3天，开始下1个疗程，连续治疗3个疗程后统计结果。
1.4疗效评定方法BPRS、SHRS在治疗前1周及第1、2、3疗程末各评定1次。
1.5不良反应评定方法TESS在治疗前1周及第1、2、3疗程末各评定1次；血Rt、肝功、ECG等常规检查在治疗前1周、第3个疗程末各检测1次。
1.6统计学方法用SPSS13.0统计学软件进行t检验和x2检验，其中计量资料用t检验，率的比较用x2检验，参数以均数±标准差（s）表示。
2结果
2.1疗效标准以BPRS、SHRS各次在治疗前后的减分率作为疗效评定指标。分4级疗效评定标准：①临床痊愈：减分率≥75%；②显效：减分率≥50%且<75%；③进步：减分率≥25%且<50%；④无效：减分率<25%。
2.2治疗结果
2.2.1临床疗效比较见表2。试验组总有效率（72.34%）和对照组(38.78%),经x2检验，两组差表12组一般资料比较异有统计学意义（p<0.05）。说明试验组疗效优于对照组。
表2临床疗效比较例（%）
与对照组比较，▲p<0.05
2.2.2试验组病程与疗效比较见表3。病程≤2年的总有效率(85.71%)和病程>2年的总有效率（61.54%），经x2检验，差异有统计学意义（p<0.05）。提示病程越短，辅以针刺疗法疗效越佳；但病程在2年以上的病例，同样取得一定的临床疗效，其总有效率（61.54%）较之对照组（38.78%）仍有所提高。
表3试验组病程与疗效比较例（%）
与病程>2年比较，▲p<0.05
2.2.3试验组各证型之间疗效比较见表4。说明合并针刺治疗后，对各证型病例的幻听症状均有改善作用，且各型之间总有效率差异无统计学意义（p>0.05）。
表4试验组各证型之间疗效比较例（%）
2.2.42组治疗前后BPRS减分率比较见表5。试验组第3疗程末BPRS评分较治疗前下降8.13±2.07分，对照组同时段较前下降4.32±2.57分，2组均从第1疗程末开始BPRS评分平稳下降，但试验组下降幅度相对较大，与对照组同时段比较，经t检验，2组在第1疗程末，差异无统计学意义（p>0.05）；但在第2、3疗程末，差异均有统计学意义（p<0.05）。
表52组治疗前后BPRS减分率比较（分，s）
与对照组同时段比较，▲p<0.05
2.2.52组治疗前后SHRS减分率比较见表6。试验组SHRS评分较治疗前后下降7.23±2.85分，对照组较治疗前仅下降3.37±1.89分；试验组从第2疗程开始明显下降，与对照组同时段比较，经t检验，2组在第2、3疗程末差异分别有统计学意义（p<0.05）和有显著统计学意义（p<0.01）。
表62组治疗前后SHRS减分率比较（分，s）
与对照组同时段比较，▲p<0.05；＃p<0.01
表5、表6各次减分率综合结果说明，针刺不仅对控制或消除幻听症状有较好作用，而且对缓解其他精神症状可能也有帮助。
2.2.6不良反应比较TESS及常规检查统计结果表明，试验组失眠、焦虑、头晕、头痛、胃肠道症状及EPS发生率(31.91%)明显低于对照组(69.39%),且无体重增加及ECG改变。经x2检验，差异有统计学意义（p<0.05）。提示合并针刺疗法可能会部分拮抗出维思通引起的最为常见的不良反应（如失眠、焦虑及EPS等）。
3讨论
幻听是多种精神疾病（如精神分裂症、器质性精神障碍和酒中毒性精神障碍等）的一个独立症状，在精神分裂症中最为常见，出现率为74%。虽然幻听生理机制迄今尚未完全阐明，但有学者认为，幻听是大脑听觉中枢对信号错误加工的结果；感觉器官缺乏客观刺激时的知觉体检，并且与真正的知觉体检有相同特征；产生于外界（或躯体内部）一种类似知觉的体检，而不像意象的内心体检；还有学者认为，幻听的产生与大脑颞叶皮层机能障碍有关。在精神分裂症诸多病因学说中，目前最有影响力的是多巴胺（DA)在神经突触部分功能亢进学说，系中脑边缘系统通路DA功能亢进，与之密切相关的颞叶皮层受到影响，神经动作电位阈值降低，处于亚兴奋或兴奋状态，易发生自发性的动作电位导致听觉中枢区域神经细胞兴奋可产生幻听；亦有可能是左侧颞叶中部区域抑制性神经递质GABA的减少，使边缘系统DA活动脱抑制而导致幻听。
祖国医学中虽无幻听的症状名称，但确有类似幻听的文献记载，如在《灵枢?癫狂》篇有“耳妄闻”、《灵枢?经脉》篇有“心惕惕如人将捕之”等描述，均隶属于“癫狂”范畴。其病因病机多为痰火气郁，阴阳失调，致心气衰而神明无主。本课题参照《针灸甲乙经?校释》治疗"耳妄闻"相关内容并结合临床实际，重点取手少阴、手厥阴，足阳明、足太阴及任脉诸经腧穴，主穴有大陵、神门、太冲、听宫、翳风和百会。大陵穴是手厥阴心包经的俞穴、原穴，为统治“癫狂”的“十三鬼穴”之一，善治心性痴呆，偏于安神定志、疏通经络；神门穴系手少阴心经俞穴、原穴，为治疗心血管及神经系统病症的常用穴位；手太阳经、少阳经、三焦经和足少阳经之交会穴听宫穴和手、足少阳经之交会穴翳风穴，二穴均擅长通关开窍，疏导少阳、太阳之经气；太冲穴是足厥阴经的俞穴、原穴，临床以调畅情志、清泄肝胆之火见长；百会穴是督脉和手足三阳经之交会穴，具有清热熄风、开窍醒神之效。
本课题是在抗精神病药维思通常规量治疗的基础上，对试验组47例病例进行辨证分型合并针刺疗法，并与单用维思通治疗的对照组进行为期3个月的临床试验研究，研究结果有：①试验组总有效率（72.34%）和对照组（38.78%），经x2检验，差异有统计学意义（p<0.05）；②临床上以痰火上扰型和心脾两虚型常见，试验组4种不同证型之间总有效率在69.23%-75.00%之间，各型之间差异无统计学意义（p>0.05）；③试验组病程≤2年总有效率（85.71%）和病程>2年总有效率（61.54%），经x2检验，差异有统计学意义（p<0.05）；④参照BPRS、SHRS治疗前后各次的减分率判定疗效，2组治疗后同时段分别比较，经t检验，2组在第2、3疗程末差异均有统计学意义（p<0.05）；⑤参照TESS评定治疗后不良反应，试验组不良反应发生率（31.91%）和对照组（69.39%），经x2检验，2组差异有统计学意义（p<0.05）。
研究证实，针刺不仅能控制或消除幻听症状和部分缓解其他精神症状，而且能有效地拮抗药物不良反应。其作用机制可能是针刺通过对人体特定腧穴的有效刺激，使大脑皮层和植物神经系统进行整合，最终达到开窍、清脑、醒神及"耳妄闻"渐愈之目的。
4问题与展望
因本课题观察周期短，样本量偏少，针刺治疗精神分裂症顽固性幻听症状的远期疗效如何、能否单用针刺来消除或控制顽固性幻听症状等问题，亟需同行们进一步研究、整理和总结。
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