石晓敏吴春寒冯艺魏玮
（江苏省南京市江宁区妇幼保健所江苏南京210000）
【摘要】目的:探讨子宫内膜病理检查对异常子宫出血的诊断价值。方法：回顾性分析759例异常子宫出血病人诊断性刮宫后送子宫内膜病理检查的类型。结果：759例患者中有子宫内膜器质性病变168例；子宫内膜有功能性改变255例；与正常月经周期各期子宫内膜相似336例。结论：诊断性刮宫后送子宫内膜病理检查，可对子宫内膜病变进行确诊，为临床诊治提供重要依据。
【关键词】异常子宫出血；诊断性刮宫；子宫内膜；病理检查
【中图分类号】R711.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）20-0144-03
异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是妇科常见的临床表现，如何选择一种既有效成本又低的诊治方法是我国妇科临床医生普遍关心的问题[1]。现回顾性分析江宁区妇保所2012年1月～2015年12月的759例异常子宫出血的诊断性刮宫（简称诊刮）后子宫内膜病理检查报告，探讨患者子宫出血的病因，分析诊刮及及子宫内膜病理检查的价值，提高临床诊断与病理诊断的符合率，减少误诊、漏诊，指导医生予患者制定正确的治疗方案。
1.资料与方法
1.1一般资料
南京江宁妇保所于2012年1月～2015年12月收治的759例异常子宫出血患者，年龄19～63岁，均已婚或有性生活史，临床表现为不规则子宫出血、月经频发、月经量过多、流产后出血过多、绝经后子宫出血等。
1.2方法
在刮宫前，对所有患者都进严密病史询问和严格的妇科检查，同时参考血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的检测以及超声检查等手段确认需进行诊断性刮宫；按常规步骤行刮宫术，全部刮出物常规10%甲醛液固定后送病理检查，作为诊断依据。
2.结果
子宫内膜病理检查结果如下：
2.1子宫器质性疾病172例（22.66%）：其中与妊娠有关疾病122例，其中育龄期116例；慢性子宫内膜炎11例；子宫内膜息肉29例；不典型增生4例和子宫内膜癌6例，全部为围绝经期及老年期患者。
2.2功能失调性出血251例（33.07%）：子宫内膜简单型增生208例；复杂型增生10例；子宫内膜分泌反应不良9例；子宫内膜分泌反应不同步11例；子宫内膜不规则脱落样改变13例。
2.3正常月经周期各期子宫内膜336例（44.27%）：其中内分泌期内膜40例；增生期241例，月经期55例。病理类型见表。
表759例子宫内膜病理检查结果
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3.讨论
3.1AUB病因分析
正常妇女的月经周期为24～35天，经期持续2～7天，平均失血量为20～60ml，凡不符合上述标准的均属于异常子宫出血[2]。异常子宫出血的原因很多，既包括器质性疾病所致的异常子宫出血，也包括功能失调性子宫出血（功血）[3]。
引起子宫出血的器质性病变可能为妊娠相关疾病、生殖系统炎症、生殖系统肿瘤及全身性疾病。本文资料显示，在AUB患者中，妊娠相关疾病122例(占器质性出血者的70.93％)，其中育龄期（<49岁）116例，占妊娠相关疾病患者90%以上；子宫内膜炎11（占6.39%）和子宫内膜息肉29（占16.86%）；子宫内膜不典型增生4例和内膜癌6例(共占器质性出血者的5.81％)，全部为围绝经期以后的患者。
功血是妇科常见的一种症状，通常由下丘脑-垂体-卵巢抽功能异常所致。主要常见为子宫内膜增殖症，包括简单型增生和复杂型增生，非典型增生不属于功血范畴。本资料显示，子宫内膜简单型增生208例，复杂型增生10例；各占功血的82.87%和3.98%。本资料亦显示，正常月经内膜中增生期内膜241例，占正常内膜的71.73%，结合病史，考虑此类患者为无排卵性月经，子宫内膜不规则脱落引起的出血。
上述资料提示，功血是一个排除性诊断，在排除器质性出血后方可诊断为功血；在诊断AUB病因时，对生育期患者应注意排除与妊娠相关的疾病；子宫内膜病变好发于围绝经期及老年期，且随年龄增长子宫内膜癌发病率增加，对围绝经期及老年期患者应注意排除子宫内膜癌前病变或子宫内膜癌[4]。
综上所述，笔者认为：对于育龄期患者，应加强生殖健康知识教育宣传，减少流产等疾病和手术带来的不必要的心理和经济负担；对于围绝经期尤其>45岁以上的患者，伴有子宫内膜癌高危因素（高血压、肥胖、糖尿病、未育）的患者，B超提示子宫内膜增厚，应尽早诊刮，以早期发现子宫内膜异常增殖改变，有效预防子宫内膜癌的发生；对于绝经后阴道流血患者更应高度重视，常规行阴道超声检查，提示官腔内占位伴或不伴血流丰富或内膜厚度≥5mm者应及时诊刮，并结合子宫内膜病理检查明确诊断[5]。
3.2诊刮和病理检查意义
诊断性刮宫术在与妊娠相关性疾病诊断中起着重要作用。流产不全者可通过清除宫内容物达到及时止血目的，同时出血原因亦得到明确诊断；对异位妊娠可疑病例诊刮后送病理检查的目的在于了解宫内膜形态学及宫内物有无绒毛，切片中见到绒毛，即可诊断为宫内妊娠，仅见蜕膜（或伴腺体A—S反应）未见绒毛，应高度怀疑异位妊娠；对于血β-HCG水平低而且阴道超声未发现明显孕囊的有阴道流血症状者，诊刮术后应行子宫内膜病理检查，术后结合β-HCG的动态监测对异位妊娠的确诊起着非常大的作用[6]；若病理检查见滋养细胞高度增生、绒毛水肿须考虑滋养细胞疾病。
对于不规则阴道出血，尤其对于药物治疗无效的患者，40岁以AUBA患者,应首选诊断性刮宫，可以排除子宫内膜癌前病变和子宫内膜癌。
诊刮在功血诊断中亦起着不可或缺的作用。功能失调性子宫出血是妇科常见的一种症状。由于功血临床表现和一些生殖系统器质性疾病引起的子宫出血相似，有时候两种情况同时存在，临床上难以区分，往往将两种出血混淆，并且常把一些器质性出血当作功血治疗，以致延误治疗，给患者造成不良后果[7]。临床上给予功血可能患者诊断性刮宫的目的有两个：止血和排除子宫内膜病变。对于阴道流血量多、时间长，经药物治疗无效的生育期或围绝经期功能性出血患者，诊刮术在明确病因的同时手术本身也是一种治疗方法，一般情况下，诊刮后1周内子宫出血会停止。
即便是正常月经周期的内膜，诊刮也对诊治有着指导作用。患者表现为月经期延长，月经第5天诊刮病理检查仍见增生期和分泌期内膜并存时应考虑子宫内膜脱落不全；患者不规则阴道出血，病理检查示子宫内膜分泌反应不良应考虑黄体功能不足；月经6小时内诊刮内膜仍呈增生期改变者考虑无排卵型功血。
综上所述，对于AUB患者，应在充分考虑年龄因素,通过详细询问病史、合理辅助检查基础上及时行诊刮及子宫内膜病理检查。
3.3诊刮的局限性
诊刮作为一种不在直视下的操作，存在出血、感染、子宫穿孔等并发症。对子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等刮宫亦难以诊刮出其病变组织，所以容易漏诊；对内膜癌病例，尤其宫角处病变，亦可能漏诊，且刮宫能探查到子宫腔深度，但不能提示病变范围和是否侵犯子宫肌层，在手术病理分期有局限性。若结合B超或者宫腔镜检查，可提高诊断的准确率[8]。但目前在基层医疗单位，由于技术和设备条件有限，诊断性刮宫与子宫内膜病理检查仍然想是确定异常子宫出血病因的重要手段，可为基层医生的临床治疗方案提供可靠的依据。
【参考文献】
[1]蒋芳，向阳.异常子宫出血的诊治[J].中国医刊，2009，44（7）：486-488.
[2]FraserIS,CritchleyHO,BroderM,etal.TheFIGOrecommendationsonterminologiesanddefinitionsfornormalandabnormaluterinebleeding[J].SeminRoprodMed,2011,29:383-390.
[3]中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.功能失调性子宫出血诊断治疗指南[J].中华妇产科杂志，2014，49（11）：801-803.
[4]邱立平，孔为民.围绝经期子宫出血315例分析[J].中国妇幼保健，2006，21(10)：1331-1332．
[5]吴鸣，沈铿，郎景和．绝经后子宫出血与子宫内膜癌的相关因素分析[J]．中华妇产科杂志，2005，40(7)：487．
[6]刘宁.血清β-HCG、尿HCG、B超检测诊断异位妊娠的价值[J].中国妇幼保健，2007，22：3022-3023.
[7]吕芸，侯保萍.误诊为功能失调性子宫出血28例分析[J].中国妇幼保健，2005，20（14）：1779-1780.
[8]潘丽.宫腔镜诊治异常子宫出血临床分析[J].中国实用医药，2011，06（11）：114-115.