茅宇仑上海新华医院崇明分院骨科上海２０２１５０
【摘要】目的总结手术治疗Pilon骨折３７例的疗效和体会.方法对３７例Pilon骨折进行手术治疗.结果３７例均获得随访,时间１－－４年,平均１８月.优２４例,良７例,中４例,差２例.优良率８３．７８％.结论手术治疗Pilon骨折操作并不复杂,关节面对合良好,固定牢靠,可早期进行功能锻炼,减少并发症发生.【关键词】Pilon骨折,高能量,内固定【中图分类号】R４７３．７【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６７６－０２
Pilon骨折大多为高能量损伤所致.高能量伴有轴向压缩的损伤引起复杂关节内骨折,干骺后端压缩和骨缺损.约占下肢骨折的４％[１],软组织有挫裂伤和压砸伤.Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的好坏.是目前创伤骨科治疗中极其挑战性课题之一.我院自２０１０－－２０１４年收治Pilon骨折３７例,现报告如下:
１临床资料
１．１一般资料:本组３７例Pilon骨折中,损伤原因为:高处坠落伤,交通伤,重物砸伤.左侧１５例,右侧２２例.其中男性３１例,女性６例,年龄２８－７２岁,平均３８岁.随访１４年,平均１８月.其中开放性骨折２例,闭合性骨折３５例,３例合并有其他部位损伤.１．２．１诊断:患者有一明确外伤史,伤踝部肿胀、畸形、不能负重,迫问病史判断是否有轴向暴力发生作用.结合X线及CT重建检查,Pilon骨折的诊断并不困难.X线检查包括:①踝关节正、侧位像:②外旋斜位像,可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;③对侧踝关节X线片,既可以排除骨折的存在又可以观察比较复位的情况.CT重建检査能全方位的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度.在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面较普通X线片有明显的优势.MRI较少在这个阶段用到,以后可用于观察骨的血供和软骨的存活情况.
１．２．２手术方法:切开复位组２６例,先将胫腓骨骨折部暴露,将腓骨用腓骨远端解剖钢板固定,胫骨骨折部用Pilon板固定,尽量少剥离骨膜,骨缺损明显者予自体松质骨或人工骨植骨,以加强支撑作用.有限内固定结合外固定架固定１１例,先将腓骨切开复位内固定,应用超关节外固定架固定,用小切口进行拉力螺钉、克氏针、或小支持钢板固定胫骨骨折部,在C臂机透视下调整并固定外固定架.对于开放性骨折或有严重软组织挫伤病例进行彻底清创,将失活组织完全清除,大量稀释碘伏和生理盐水冲洗伤口,可在减张情况下一期闭合,必要时行二期植皮或皮瓣转移术２结果本组病例随访时间１４年,平均１８月,全部骨性愈合,术后用Mazur标准对踝关节功能进行评分[２].优:＞９２分,踝关节无肿痛,正常步态,活动自如;良:８７９２分,踝关节稍微肿痛,正常步态,活动度可达正常的３/４;可:６５８６分,活动时疼痛,活动度仅为正常的１/２,正常步态,需服用止痛剂;差:＜６５分,行走或静息痛,活动度仅为正常的１/２,跛行,踝关节肿胀.本组３７例中,优:２４例,良７例,中４例,差２例,优良率８３．７８％.术后切开复位内固定组中有５例出现皮肤坏死现象,其中２例为开放骨折病例,另３例为闭合骨折伤口感染.其中２例伤口清创后自行愈合,１例清创后予以植皮处理.２例有骨外露及内固定物外露,均以腓肠神经逆行岛状皮瓣覆盖.应用外支架组１例皮肤坏死清创换药后自行愈合,１例出现钉道感染换药未愈[３],术后３个月拔除感染固定钉,改用支具固定６周后拆除,５例患者术后X线片示踝关节退行性变.
３讨论
Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折,多由高处坠落伤和交通事故所致,骨折以粉碎性多见,关节面塌陷且局部软组织损伤严重,治疗难度大,常遗留关节僵硬、创伤性关节炎等后遗症.治疗关键在于修复关节面,有效维持骨折复位,早期关节活动.传统应用跟骨牵引及闭合复位石膏固定为主.但很难恢复骨骼连续性,难于满足有效固定,早期关节活动等要求,治疗效果不理想,因此主张积极手术治疗,恢复踝关节解剖,早期功能锻炼,减少并发症.
３．１Pilon骨折的治疗原则是:①重建腓骨,恢复腓骨长度;②恢复胫骨远端关节面的解剖结构及其负重力线;③自体松质骨或人工骨植入;④内固定钢板支撑.
３．２手术时机选择:外科手术的最好时机取决于软组织的状态.否则尽允许２－３小时的手术时间.只有简单骨折软组织损伤小的病例,可能在最初的６－８小时内得到确实的固定.对于开放型骨折,总的原则需要初期的清创,通常合并上述每种类型的初步外固定.确实的骨和软组织重建要在以后进行.对于其他骨折,我们喜欢在７－１０天后进行.抬高患肢,跟骨牵引,直到软组织肿胀消失,皮肤皱褶出现[４].这样也允许详细的影像学评估和仔细书面的术前计划.
３．３手术注意点①胫骨关节面的解剖重建,大的关节面碎块尽可能拼合,克氏针或松质骨螺钉内固定,塌陷关节面用骨撬撬起,遗留空间要填骨填充,小的碎骨块无法复位及固定者可切除之.②重建内外踝及下胫腓联合的解剖关系,保持踝关节稳定.③对于开放性骨折,清创要彻底,污染严重者要预防性置管持续冲洗,预防感染及骨髓炎.④对于无张力切口,可一期缝合切口,若软组织无法缝合,可采用减张缝合或局部转移皮瓣或其他带蒂皮瓣移植.
３．４并发症防治局部软组织严重挫伤,术中粗暴操作,手术时机不恰当等均可增加感染机会.对于组织损伤严重,局部肿胀明显者,可适当推迟手术时间,术前使用脱水剂,术中尽量微创操作,术后适量使用抗生素,可防止切口延迟愈合,骨筋膜室综合征及感染.术中自体植骨或人工骨植入可弥补胫骨干骺端松质骨压缩所致骨缺损,防止骨折延迟愈合或不愈合,在固定牢固前提下,应争取早期不负重状态下关节功能锻炼,使踝关节软骨面尽早自我修复,避免关节僵硬,防止创伤性关节炎发生.参考文献[１]曹录民．胫骨Pilon骨折４８例手术治疗的临床效果分析[J]．中国医药指南,２０１１,０９(１９):１２０－１２１．[２]顾立强．Pilon骨折的分类与功能评价[J]．中华创伤骨科杂志,２００５,６(８):８９４．[３]鞠健,邓兵,等．有限切开复位内固定治疗复杂Pilon骨折疗效分析[J]．医学理论与实践,２０１３,２６(３):２５８．[４]黄洪,储辉．影响胫骨Pilon骨折疗效的相关因素分析[J]．中国矫形外科杂志,２０１２,２０(６):４９０－４９４．