西安市第四军医大学西京医院正和住院部心身科710032
摘要：目的探讨重复经颅磁刺激（rTMS）合并舍曲林治疗难治性强迫症的疗效及其安全性。方法难治性强迫症患者58例，分为重复经颅磁刺激（rTMS）+舍曲林（联合治疗组，n=29）和舍曲林治疗组（单纯药物组，n=29），治疗8周。结果治疗8周后，两组舍曲林最大用量无显著差异（P>0.05），联合治疗组显著有效率更高（P<0.05），两组不良反应率无统计学差异（P>0.05）。结论与单纯舍曲林治疗组相比，rTMS联合组并未增加舍曲林用量以及不良反应，但拥有更高的显效率。
关键词：难治性强迫症；重复经颅磁刺激；舍曲林
AnRandomizeandControlledStudyonTreatingRefractoryObsessiveCompulsiveDisorderwithCombinationofsertralineandRepetitiveTranscranialMagneticStimulation
ZHOUping，WANGZhong-heng，WANGHuai-hai，CAIMin，TANQing-rong.theDepartmentofpsychiatry，XijingHospital，FourthMilitaryMedicalUniversity，Xi’an710000
Abstract:Objective：TodemonstratetheefficacyandsafetyofRepetitiveTranscranialMagneticStimulation(rTMS)combinedsertralineforpatientssufferedfromrefractoryObsessiveCompulsiveDisorder(rOCD)..METHODS:58patientsmeetingtheDSM-IVcriteriaofrOCDwererandomlypidedintorTMSplussertraline(rTMS+sertraline)andsertralinegroup.Bothgroupsweretreatedwithtitratedsertralinefor8weeks.rTMS+sertralinegroupwasreceivedsertralinetreatmentcombinedrTMS(n=29pergroup).RESULTSEightweeksaftertreatment,Y-BOCSscaleswerereducedsignificantlyinbothtwogroupsascomparedwithwhichbeforethetreatment.However,therTMS+sertralinegrouphaslowerscoresinY-BOCSscale（P<0.05）.ThesignificantlyeffectiverateandeffectiverateinrTMS+sertralinegroupwashigherthanthatinsertralinegroup（P<0.05）.NostatisticdifferencewasdetectedbetweentwogroupsinTESSscore.CONCLUSIONThesertralinecombinedrTMStreatmentisbeeterthansertralinealoneinthetreatmentofrOCD..
Keywords:refractoryObsessiveCompulsiveDisorder;RepetitiveTranscranialMagneticStimulation;Sertraline;
本研究自2009年8月-2013年12月，收治58例难治性强迫症患者，并对部分患者采用探讨重复经颅磁刺激（rTMS）合并舍曲林治疗，现进行分组对比分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1研究对象入组标准：①年龄18～65岁，符合DSM-IV强迫症的诊断标准；②经过2种不同机制的抗强迫药物足剂量、足疗程（12周以上）治疗无效，即治疗后耶鲁布朗强迫量表（Yale-Brownobsessivecompulsivescale,Y-BOCS）减分率少于35%以下；③无舍曲林及rTMS系统治疗史；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①严重躯体疾病患者；②妊娠和哺乳期妇女；③酒、药物依赖者；④伴有明显的精神病性症状。
共58例受试者，随机分配到研究组和对照组。rTMS合并舍曲林（研究组）29例：男18例，女11例，平均年龄（28.6±8.2）岁，病程14个月～19年，Y-BOCS基线分数（23.67±4.12）。舍曲林组（对照组）29例：男20例，女9例，平均年龄（30.2±9.1）岁，病程10个月～21年，Y-BOCS基线分数（22.54±3.97）。两组间性别比例，年龄，Y-BOCS分数和病程等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法入组后随机分配到研究组（rTMS+舍曲林）和对照组（舍曲林），逐渐停用其他抗强迫药物，经过1周清洗期。均给予舍曲林治疗，剂量范围50～200mg/日，起始剂量50mg/日，2周内渐增至150mg～200mg/日。均不合用抗精神病药、情感稳定剂及其它抗抑郁药。
经颅磁刺激应用丹麦Dantec公司生产的MagProR100型重复经颅磁刺激仪，“8”字型线圈，刺激部位为右侧背外侧额叶，刺激频率为10赫兹，刺激强度为100%运动阈值。rTMS均由经过培训的同一治疗师完成。每次治疗由20个治疗序列组成，每次序列连续刺激5秒，序列间隔30s，每次治疗共计1000次刺激。治疗分两个阶段，第一阶段（4周）为服用舍曲林第一天开始每日1次，共20次（周一至周五），第二阶段（4周）调整为隔日1次，共12次（每周一、三、五）。患者躺于治疗床上，线圈被放置在平行（研究组）或垂直于头皮（对照组）的位置。
1.3疗效评定治疗前和治疗8周各评定一次，以Y-BOCS减分率为评价疗效的主要指标，
减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著有效，25%～49%为有效，≤25%为无效。
1.4统计分析采用SPSS15.0统计软件。采用卡方检验，独立样本t检验和秩和检验进行
一般资料分析；非参数检验方法分析两组的疗效；治疗前后各量表评分治疗的比较用方差检验和t检验。检验水准α=0.05，双侧检验。
2.结果
2.1疗效比较研究组和对照组舍曲林最大日剂量分别为（176.25±20.68）mg/d与（173.83±21.37）mg/d，组间差异无统计学意义（t=0.153p＞0.05）。
治疗8周，研究组无脱落，痊愈4例，显著有效14例，有效7例，无效4例。对照组，因疗效欠佳撤回知情1例，痊愈1例，显著有效9例，有效12例，无效6例。研究组和对照组的显著有效率（包括痊愈和显著有效）分别为62.1%、35.7%，两组差异有统计学意义（p＜0.05）。
两组TESS评定药物副作用严重程度均为2，研究组（恶心4例，头晕3例），对照组（恶心3例，头晕3例，乏困1例），比较在治疗2、4、6、8周末，两组差异无统计学意义（p＞0.05）。两组治疗前后常规、生化及心电图检查未见明显异常。
研究组中曾有3例患者出现过短暂性头痛，严重程度均为2，休息后可自行缓解，未再出现，余患者无特殊不适。
3.讨论
rTMS对神经元作用的强度和方向跟几个因素有关，比如运动阈值、频率、刺激的数量，还包括内在因素，比如皮层的功能状态[1]。为保证研究的一致性，本研究使用统一刺激部位为右侧背外侧额叶，刺激频率为10赫兹，刺激强度为100%运动阈值。
rTMS可能通过以下作用机制影响相关的神经回路：①刺激前额叶背外侧皮质（DLPFC）[2]；②直接抑制眶额叶皮层（OFC）[3]；③抑制辅助运动区（SMA）。而且DLPFC一直是治疗强迫症研究最多的rTMS刺激靶点。本研究对象均为难治性强迫症患者，根据实验结果，证实了右侧额叶背外侧rTMS刺激疗效肯定，这与国外文献报道一致[4]。本研究通过Y-BOC这一评价强迫症状的国际通用量表比较两组治疗的疗效，发现联合治疗组（舍曲林+rTMS）对于强迫症状的改善优于单纯舍曲林治疗组，这一发现提示在未来难治性强迫症治疗中，药物联合rTMS可能是可供选择的可靠方法。
rTMS常见不良反应包括头痛、感觉异常、听力变化、晕倒等。而高rTMS出现促甲状腺激素和血乳酸水平的变化也有过报道。比较严重的副作用是癫痫发作，但极其罕见。高频rTMS发生癫痫发作比低频rTMS风险高。但是，迄今为止，此类不良反应的报道仍是个例，rTMS仍被认为是一种安全、无创、有效治疗技术。本研究发现，rTMS联合药物组并未有比单独舍曲林组更高的不良反应发生率，提示两组治疗安全性一致。而患者出现不良反应的原因是rTMS还是药物所致，需要在后续研究中加入单纯rTMS组进行比照、分析。
参考文献
[1]SiebnerHR,RothwellJ.Transcranialmagneticstimulation:newinsightsintorepresentationalcorticalplasticity.ExpBrainRes.2003;148:1-16.
[2]SachdevPS,LooCK,MitchellPB,McFarquharTF,MalhiGS.Repetitivetranscranialmagneticstimulationforthetreatmentofobsessivecompulsivedisorder:adouble-blindcontrolledinvestigation.PsycholMed.2007;37:1645-9.
[3]RuffiniC,LocatelliM,LuccaA,BenedettiF,InsaccoC,SmeraldiE.Augmentationeffectofrepetitivetranscranialmagneticstimulationovertheorbitofrontalcortexindrug-resistantobsessive-compulsivedisorderpatients:acontrolledinvestigation.PrimCareCompanionJClinPsychiatry.2009;11:226-30.
[4]SachdevPS,McBirdeR,LooCK,etal.Rightversusleftprefrontaltranscranialmagneticstimulationforobsessivecompulsivedisorder:apreliminaryinvestigation.JClinPsychiatry,2001;158(7):1143-1145.