（苏州屈新华皮肤诊所江苏苏州215001）
【中图分类号】R751.05【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）18-0176-03
痤疮是毛囊皮脂腺单位的一种慢性炎症性皮肤病，主要好发于青少年，对青少年的心理和社交影响很大，但青春期后往往能自然减轻或痊愈。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。
痤疮瘢痕是炎症的最后结果。轻度的和经充分治疗的痤疮可消退而不遗留瘢痕，而慢性的、严重的或经不恰当治疗的痤疮常形成瘢痕。痤疮后瘢痕是造成面部瘢痕的最常见因素之一，也会引起严重的心理压力乃至心理障碍问题。
临床痤疮凹陷性瘢痕常见的有三种类型：冰锥样，车厢状，滚石样。
图1各种凹陷性痤疮瘢痕的形态和深度
各种类型瘢痕的发病率尚未得到很好的研究。在一个早期的研究中发现，冰锥样瘢痕是最常见的，占总数的60%至70%，车厢状瘢痕占20%到30%，而滚石样瘢痕在各种不同类型的痤疮瘢痕中占15%到25%。
图2A和B：（A）冰锥；（B）典型的冰锥样痤疮瘢痕
冰锥样瘢痕是痤疮瘢痕中最常见的，也最难治疗。冰锥样瘢痕深、窄，且边界锐利，由上皮层垂直延伸至真皮或皮下组织。其表面开口比深部宽，逐渐变细形成一个“V”形。它们看起来像是皮肤被尖端锋利的冰锥刺破。（图2A和B）随着患者年龄增大，皮肤松弛，它们往往变得更严重，因为它们看起来像是放大的毛孔，使患者的皮肤呈现老化。图3是比较严重和深的冰锥样痤疮疤痕。
图3冰锥样痤疮疤痕
临床治疗方法：由于冰锥样凹坑非常深，通常传统的皮肤磨削术或激光等方式往往不能作用到他的最深处，因此难以完全消除。因为他们特殊的形态，他们无法被很好的扩张膨胀，所以皮下填充也基本没有效果。相反，由于周围更多的弹性组织充填后堆积，冰锥疤痕会显的更加突出。真正有效治疗冰锥样凹坑需要对深层萎缩的真皮上皮化破坏而重建。
现在临床对于冰锥样瘢痕通常用以下方法处理：
化学剥脱（Tcacross）
皮下分离（subcision）
钻孔抬高或钻孔移植
微针美塑
点阵激光换肤（剥脱或非剥脱）
而最好的治疗是通过Tcacross技术后结合皮下分离和微针美塑和点阵激光综合治疗。然而综合治疗虽然可以有效减轻冰锥样疤痕，但不可能完全消除它们。Tcacross技术是一种临床常见的化学剥脱技术，它是利用不同浓度的三氯醋酸来对疤痕萎缩的真皮上皮化破坏而重建。需要有经验的医师精细操作。
治疗前注意事项：1）痤疮瘢痕治疗前炎症应该先得到很好的控制。2)需要询问患者是否有面部单纯疱疹史，如果有，口服阿昔洛韦或泛昔洛韦开始治疗疗程前2天抗病毒治疗和术后5天或直至伤口完全愈合。Tcacross技术前预防是非常重要的，特别是在较深的皮肤容易发生炎症后色素沉着。教育患者如何正确使用防晒霜和外用维A酸或阿达帕林霜和美白剂如氢醌等。术前和患者交流整个治疗过程的细节和可能出现的问题。术前签署知情同意和和拍摄清晰照片存档。
?Tcacross不需要麻醉
?针尖样窄（＜2mm）深的冰锥应用tcacross处理，使用削尖的木制牙签。（图3）
?Tca浓度可使用35%到50%。然而，100%TCA效果最好，它不能用于超过疤痕的范围，因为它会导致疤痕的进一步萎缩和恶化。
?点Tca药水一定要小心翼翼向下延伸至皮下组织，否则不会有明显的改善
?宽（大于2mm）深的疤痕用其他技术治疗
图5Tcacross冰锥样凹坑点涂100%浓度tca皮肤即可反应
?疗程每次可以间隔2～4周，直到得到患者的满意。通常需要2～3次，根据疤痕的初始严重程度决定（图6）
?用激光进行部分表面磨削可以作为治疗的一个最终步骤，以提高效果
图6（A）IV型的皮肤冰锥痤疮疤痕；（B）在3次疗程间隔2周凹坑明显改善
术后护理：术后皮肤反应明显红斑患者（图7）。术后两到三个小时冰袋冷敷是很有必要的。Tcacrossh后应尽量减少日晒。Tcacross误工期是5～7天，直到痂壳脱落（图8）。
图8Tcacross技术治疗后结痂
并发症：色素沉着是Tcacross治疗常见的并发症，特别是肤色比较暗的患者。如果病人没有充分愈合就不小心暴晒，如果tca溢出到周围正常皮肤上（如图10,11所示），瘢痕会恶化加重。痂壳的过早去除也会导致次优化或恶化。因此，应提醒病人不要选择自行去除痂皮。
图9Tcacross后色素沉着
图Tcacross结合1550非剥脱点阵激光治疗3次后疤痕明显减轻
小结
冰锥样凹坑是最难治疗的一种痤疮疤痕。皮下分离，tcacross技术和钻孔移植和抬高，和激光换肤综合治疗才能有很好的效果。
【参考文献】
[1]GabriellaFabbrocini,AnnunziataMC,D’ArcoV,DeVitaV,LodiG,MaurielloMC等痤疮疤痕：发病机制、分类和治疗皮肤病研究和实践卷2010.
[2]BhardwajD,KhungerN..100%Tcacross技术治疗冰锥样痤疮瘢痕的疗效和安全性评价[J].JCutanAesthetSurg.2010;3:93-6.
[3]刘玮，赖维，王学民．痤疮[J].美容皮肤病科学，2007；34:324-331.