杨柳12(1武汉大学基础医学院430071;2荆州市第三人民医院434001)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)16-0347-02
【摘要】总结1例右侧髂腰部大面积撕脱伤合并重症胸腹联合伤患者的护理体会。探讨救治过程中的护理特点和具体护理措施。证实提供有效的呼吸支持是降低死亡率的关键;保持VSD引流管通畅是术后病情良好转归的基础;术后出血、发热及引流物是观察的重点;疼痛护理能使患者保持良好心态,促进早日康复。本例术后创口无感染,移植皮瓣成活,肝脏手术后恢复良好,于45d后痊愈出院。
【关键词】撕脱伤VSD肝破裂护理
Rightiliolumbarlargeareaavulsioninjurycomplicatedwithseverethoraco-abdominalinjuriesofnursing
【Abstract】Summaryofacasewithrightiliolumbarlargeareaavulsioninjurycomplicatedbyseverethoracicabdominalinjurypatientsnursingexperience.Toexplorethemanagementofthenursingprocessinthespecificcharacteristicsandnursingmeasures.Confirmedtoprovideefficientrespiratorysupportisthekeytoreducingmortality;maintainVSDdrainagetubepatencyispostoperativeillnessrecoveryfoundation;postoperativebleeding,heatinganddrainageisobservedinfocus;painnursingcanmakepatientsmaintainagoodattitude,andpromoteanearlyrecovery.Thecasesofpostoperativewoundinfection,transplantationofflapsurvival,liverrecoveredwellafteroperation,in45daysaftercured.
【KeyWords】AvulsioninjuryVSDHepaticruptureNursingcare
大面积皮肤撕脱伤是创伤科处理难度大、并发症较多的损伤之一,多伴有深部组织损伤。合并有严重的胸腹联合伤时,因损伤广泛,多种炎性介质和细胞因子的释放,早期即可出现全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),如不及时处理或处理不当则有可能引发多器官功能障碍综合征(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的发生[1],是术后死亡的主要原因。同时,重症胸腹联合伤常伴有肺挫伤,使肺毛细血管通透性增加,间质水肿和肺泡萎缩而形成创伤性湿肺,出现以常规给氧方式难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)。我科于2010年6月13日收治1例右侧髂腰部大面积撕脱伤合并重症胸腹联合伤患者,入院后紧急抢救,对撕脱伤、肝破裂、肋骨骨折情况进行全面治疗后康复出院,现将护理内容报道如下。
1临床资料
患者男,28岁,因掉入运行中的进料斗,导致右肩胛下至右髋关节处皮肤肌肉组织大面积撕脱,右肾及髋关节外露,多根多处肋骨骨折,肝破裂收入我科治疗。入院时神志恍惚,表情淡漠,四肢湿冷,脉搏细速>160次/分,呼吸困难>30次/分,血压60/40mmgH,全身血污,右侧胸廓塌陷,反常呼吸明显,腹部稍膨隆,腹肌紧张。右肩胛下至右髋关节可见长约40~45cm撕脱创面,部分肌肉缺血坏死,部分创面深达腹膜后,右肾脂肪垫及右髋关节部分外露。诊断:①右髂腰部广泛撕脱伤并周围皮肤大面积挫伤;②右侧多发肋骨骨折并胸廓塌陷,右侧血气胸并右中下肺广泛挫伤;③肝破裂;④失血性休克。入院后立即行抗休克处理,同时紧急行右髂腰部撕脱创面清创缝合处理及剖腹探查术,术中见腹腔内出血2500~3000ml,肝右叶粉碎性破裂,行肝破裂填压修补成形+右侧胸腔闭式引流+清创缝合术,休克得以纠正,生命体征逐渐恢复正常。术后患者入ICU监护,使用呼吸机辅助呼吸,给予胸廓外固定、补液、输血、止血抗炎、大面积清创及真空负压封闭引流(VSD)术,45d后伤愈出院。
2护理
2.1术前护理
重症胸腹联合伤合并体表大面积挫裂伤伴失血性休克,其脏器损伤数量、程度、涉及范围等在术前不易判断,术前护理体现一个“急”字,迅速开通输液通道及呼吸道,边输液输血,抢救休克,边边配合医生做必需的检查及术前准备后直接送入手术室。
2.2术后护理
2.2.1呼吸支持护理
患者右侧9根肋骨骨折,双上肺损伤性湿肺、双侧肺不张,出现反常呼吸。术后第2d患者因SPO2波动在93%左右,即在局麻下行气管切开术并持续呼吸机辅助通气。实施气管切开常规护理,严格无菌操作规范,避免切口感染,气管套管局部换药2次/d,如有分泌物浸湿或浸染随时更换。保持胸腔闭式引流装置密封,防止脱落、受压、折曲。引流管连接在水封瓶以下2-3cm,注意观察水柱波动情况及有无气体溢出。每30-60min挤捏引流管一次。如引流量多(200-300ml/h)且颜色鲜红,连续3h以上或引流液很快凝固,提示胸腔内继续出血,立即报告医生采取相应措施。术后第5d生命体征平稳,脱离呼吸机,改为鼻导管吸氧。术后第12d胸腔闭式引流管水柱已无明显波动,引流液减少,拔出胸腔闭式引流管。术后第11d试行气管套管堵管后,病人未出现呼吸困难,胸闷等症状,SPO2保持在96%,于术后第19d拔出气管套管。
2.2.2VSD及植皮区护理
患者腰背部创面大而深,约45×35cm,深至腹膜后层,污染严重,同时伴有大量脓性分泌物。入院后第14d行VSD术,前后共5次,平均1次/5-7d。调整负压值40-60kPa之间,严密观察负压引流的效果,为预防引流管的堵塞,VSD后第1d开始,在无菌操作下,用灭菌的生理盐水250ml加硫酸庆大酶素8万U,对侧孔引流管进行冲洗,每次注入20ml。当引流液达到800ml时则夹闭引流管关闭负压源,取下引流瓶用生理盐水冲洗引流瓶,反复冲洗至负压瓶清洁,内置84消毒液和少量的生理盐水并做好标记。发现有大量新鲜血液被吸出时,马上通知值班医生。
术后39d在全麻下行右大腿取皮术+右髂腰部、胸腹部植皮术。注意观察大腿供皮区创面是否干燥,移植区则通过观察窗注意皮瓣血运及肿胀情况。正常皮瓣呈淡红或微红色,皮瓣颜色苍白,则提示动脉供血不足;皮瓣颜色加深,甚至紫红,则警惕血管危象[2]。
2.2.3发热护理
患者术后体温数次升至39℃以上,伴有寒战,及时报告医生并遵医嘱给予物理降温及冬眠灵处理,发热逐渐缓解。随着VSD置管术次数的增加,体温呈下降趋势,第5次置管术后患者体温逐渐恢复正常。因胸腹联合伤合并体表大面积创伤患者感染基础广泛,反复行创面分泌物培养和血培养,警惕多重感染的发生。患者术后32d再次出现高热39℃,查血培养,痰培养后证实是霉菌感染,予以对症处理后次日体温降至36.8℃-37.7℃之间。
2.2.4各种引流管的护理
返回病房时患者共带有胃管1根,温氏孔引流管1根,陶氏腔引流管1根,膈下引流管1根,腹膜后引流管2根,胸腔闭式引流管1根,VSD手术后负压引流管一根。对各管道进行编号并加注标识,密切观察各管内引流物的性状及流量,如引流量增多,色鲜红,切口有渗血等症状伴患者烦躁、血压低、脉速等失血性休克表现时,应立即通知医生。每日晨更换引流装置,保持操作过程中的无菌状态,防止引流液逆流。
2.2.5疼痛护理
严重的急性疼痛,可导致机体产生应激反应,使儿茶酚胺等物质分泌增加,引起脉搏、呼吸加快,血压升高,使机体免疫力下降,感染等并发症增加,延缓康复[3]。患者卧床长达40多天,每天忍受创伤和换药带来的剧痛,一度出现焦虑、失眠、易怒、拒绝治疗等负性情绪。我们安排温馨舒适的单人病房供其休养,由上班超过5年以上的护士进行专人护理,穿刺尽量一次成功,最大努力减轻患者的痛苦。同时面带微笑,用良好的言语引导患者,详细讲解治疗环节和康复的过程及预后,同时向患者说明焦虑、紧张、恐惧的心理对疾病恢复的负面影响,并对事发时患者求生自救的英勇举动进行鼓励,称赞他是个坚强的人。让家属建立积极的人生态度,以乐观的心态来影响患者。当疼痛不能耐受时,及时报告医师并使用有效的镇痛药物。
2.2.6饮食护理:
由于患者创伤严重,创面较大,丢失血液、体液及蛋白质较多,每日给予输注血浆及白蛋白,并根据血常规情况输入红细胞悬液。术后24-72h,胃肠蠕动功能逐渐恢复,于术后第5d通气,即行鼻饲,注入高蛋白、高热量、低脂肪、富含维生素的流质,如鱼汤、果汁、米汤或菜汤等,以增强身体抵抗力。胃管拔出进食后,患者有两天未解大便,给予灌肠处理。指导其少食多餐,进食高维生素粗纤维食物,禁辛辣,多饮水,其后大便通畅。
2.2.7预防褥疮的护理
本例伤情集中在右侧躯干及大腿部,体位选择受限,卧床时间长,我们特别注意预防褥疮护理。在其臀部垫气圈,上面铺消毒毛巾并及时更换。保持床单整洁干燥,每日擦澡2次,并做好晨晚间护理。每4小时翻身一次,翻身时尽量轻抬轻放。并在翻身时用25%酒精加水按摩骶尾部及左髋关节皮肤5-10min,有效改善了受压部位皮肤的血液循环及保持其干燥。
2.2.8功能锻炼
患者度过休克及感染关后,随之进入损伤修复及功能康复期。由于大面积皮肤撕脱伤的损伤范围大,治疗时间长,因此争取肢体功能恢复就显得特别重要[4]。早期在床上按摩四肢曲肘、举手抬臂等以免肌肉萎缩。鼓励患者深呼吸,以免堕积性肺炎形成。
3小结
本例胸腹部外伤情况严重,皮肤肌肉组织缺损面积较大,病程迁延时间长,共行5次创面VSD术、1次皮瓣移植术。护理过程中提供有效的呼吸支持是降低死亡率的关键;保持VSD引流管通畅是术后病情良好转归的基础;术后出血、发热及引流物是观察的重点;疼痛护理能使患者保持良好心态。注意监测生命体征及各项生化指标,预防褥疮及多重感染的发生,加强营养供给,早期功能锻炼,能预防并发症,促进早日康复。
参考文献
[1]王光辉.VSD负压引流治疗1例严重下肢挤压伤的护理体会[J].河北医学,2009-15(10):1215.
[2]郑秀萍.皮瓣肌皮瓣修复组织缺损的观察与护理208例[J].中国实用护理杂志,2005,21(2B):23-24.
[3]赵继军,崔静.护士在疼痛管理中的作用[J].中华护理杂志,2009,44(4):383-384.
[4]张敏,王芳,李涛等.16例大面积皮肤撕脱伤自体皮回植联合真空封闭技术治疗的护理.[J].中华护理杂志,2008,2(43):132-133.