黑龙江省森工总医院黑龙江哈尔滨150400
【摘要】目的：本文旨在总结我科诊治肝门部胆管癌的临床经验。方法：回顾性分析2016年7月至2016年12月我科收治的34例肝门部胆管癌患者的临床资料和随访结果，并用统计学方法分析影响患者预后的因素。结果：本组34例患者中23例行切除术，11例行姑息性切除术，其中位生存时间分别为24个月和13个月，其5年生存率分别为11%和0%，生存率之间有统计学差异（X2=5，P=0.02）。
结论：肝门部胆管癌早期诊断和早期治疗是改善患者预后的关键。其治疗仍以手术切除为主，其中根治性切除是延长患者预后的最佳选择，扩大范围的根治性切除可提高R0切除率，但需要充分的术前评估和准备，以减少术后并发症和死亡率。
【关键词】胆管肿瘤；外科手术；预后
Diagnosisandtreatmentofhilarcholangiocarcinomain34cases
Abstract：Objective：Tosummarizetheclinicalexperienceinthediagnosisandtreatmentofhilarcholangiocarcinoma.Methods：theclinicaldataandfollow-upresultsof34patientswithhilarcholangiocarcinomatreatedinourdepartmentfromJuly2016toDecember2016wereretrospectivelyanalyzed.Results：ofthe34patients，23casesunderwentradicalresection，palliativeresectionin11cases，themediansurvivaltimewas24monthsand13months，the5yearsurvivalrateswere11%and0%，therewassignificantdifferencebetweenthesurvivalrate（X2=5，P=0.02）.Conclusion：hilarbileductcancerearlydiagnosisandearlytreatmentisthekeytoimprovetheprognosisofpatients.Thesurgeryisstillthetreatment，includingradicalresectionisthebestchoicetoprolongthesurvivalofpatientsandexpandthescopeoftheradicalresectioncanimprovetheremovalrateofR0，buttheneedforadequatepreoperativeevaluationandpreparation，inordertoreducetheoperationthecomplicationsandmortality.
Keywords：bileductneoplasms；surgicalprocedures；prognosis
肝门部胆管癌是指原发于胆囊管开口以上的肝总管和左、右肝管的恶性肿瘤，亦称高位胆管癌、上段胆管癌、近端胆管癌或肝胆管癌，占全部胆管癌的23.5%，是胆管肿瘤中最多见而又最难处理的肿瘤。现对我科2016年7月至2016年12月期间收治的34例肝门部胆管癌患者的临床表现、病理类型、治疗方式、术后并发症及远期生存率等进行回顾分析，旨对肝门部胆管癌的早期诊断、术前评估、治疗方案的选择、影响长期预后的因素等方面进行探讨和总结。
1.资料与方法
1.1一般资料
2016年7月至2016年16月我科共治疗肝门部胆管癌患者34例，其中男性18例，女性16例，年龄47-81岁，平均63.7岁，28例（83.5%）患者以皮肤黏膜黄染为首发症状，上腹不适3例，厌食、乏力1例，发热2例。
1.2方法
根据影像学资料分析、术中探查情况及术后病理结果。本组34例患者中，手术切除23例，其中根治性切除10例姑息性切除13例；胆管引流术11例。其中10例联合左半肝切除15例联合右半肝切除，9例联合左半肝及尾状叶切除。
1.3统计学方法
本研究在对研究结果进行统计的过程中主要采用来了统计学软件SPSS15.0，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验。通过统计学软件的检验我们发P<0.05，本研究数据有着明显的差异性，具有统计学意义。
2.结果
本组34例患者中23例行切除术，11例行姑息性切除术，其中位生存时间分别为24个月和13个月，其5年生存率分别为11%和0%，生存率之间有统计学差异（X2=5，P=0.02）。
3.讨论
肝门部胆管癌的具体病因及发病机制目前尚不清楚。在欧美国家，原发性硬化性胆管炎是肝门部胆管癌的重要危险因素，PSC患者恶化出现胆管癌的几率最高可达40%，且发病年龄（30-50岁）明显小于一般人群（60-70岁）。最近，国内外多个中心的研究提示胆管癌与乙型、丙型肝炎病毒感染有相关性，如在意大利、台湾、日本、美国等，胆管癌患者中乙型或丙型肝炎病毒感染的概率远大于对照组及正常人群。由于肝门部胆管癌的特殊位置，患者在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异的临床表现，这也是其早期诊断率较低的重要原因。肝门部胆管癌患者早期临床症状可有乏力、食欲下降、厌油腻、消化不良及上腹不适等，部分可反复出现胆管感染的表现。目前，对肝门部胆管癌患者来说，根治性切除手术是其治愈的唯一方法，它是指将肿瘤完整的切除，目的是保证切缘没有残留肿瘤细胞。只要患者的身体条件可以耐受手术，肿瘤尚无远处转移，我们都应该争取其根治切除。若患者身体条件不允许，或者肿瘤已广泛播散，无法保证根治性切除，则只能选择姑息性切除。此类手术无固定术式，具体的切除范围由术者根据患者具体情况来制定。有学者提出肝门部胆管癌根治术中可遵循一下几点原则：1，胆管的R0切除，同时剩余肝脏功能良好，体积不少于30%-40；快速病理证实肿瘤距胆管近端和远端切缘的距离不少于1cm；3，切除尾状叶，伴或不伴扩大的肝叶切除；4，切除肝十二指肠初带、胰头上后方和肝总动脉周围的淋巴结和结缔组织；5，根据肿瘤侵犯的主要部位（肿瘤的纵向侵犯）来决定行右半肝切除还是左半肝切除；6，术中不接触或挤压肿瘤，以防种植播散；7，避免在术中切幵肿瘤进行活检；8，避免手术野被胆汁污染，以减少肿瘤细胞播散的机会。手术中若伴肝脏部分切除甚至半肝切除，术后发生肝功能衰竭的几率则会增加。故术前需要充分的评估，包括患者的基础状况、肝功能如何、有无伴患侧肝叶萎缩、拟保留侧肝脏体积及功能、伴肝切除后能否保证肿瘤切缘阴性等；术中需要细心解剖，仔细游离止血，保证健侧肝脏完好及切缘阴性，完整移除肿瘤；手术后需要密切监测肝功能变化，尤其是胆红素、转氨酶、白蛋白等的恢复情况，及患者基础状态、腹水、凝血功能、电解质和酸碱平衡等，预防肝功能衰竭的发生。本组病例中1例患者手术方式为根治切除伴右半肝切除术，术后第5天肝功能未改善，后继发肺炎及肝肾综合征，导致MODS而死亡，其余患者均经积极的保肝治疗后恢复肝功能。
总之，肝门部胆管癌的诊断和治疗仍是医学界的一大难题，早期诊断、早期手术是改善患者预后的关键，术前减黄的价值尚无科学的研究结论。为了减少患者复发率，改善患者长期预后，对胆管癌的研究还应继续深入，以增加手术的切除效果，同时寻求更多的治疗手段。
参考文献：
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