刘晓枫国玉东梁韶春马腾
(济南市第五人民医院，山东250022）
可逆性后部白质脑病综合征（RPLS）是以头痛、视觉障碍、痫性发作、意识障碍以及精神异常为主为主要症状，神经影像学检查特征性表现为可逆性、以大脑后部白质为主的血管源性脑水肿的一组疾病。可见于子痫、重度子痫前期、器官移植后、骨髓移植后、自身免疫性疾病及肝脏疾病等。
目前尚没有妊娠合并可逆性后部白质脑病综合征的流行病学资料。妊娠妇女中，子痫的发病率在美国为1/3250，英国为1/2000.多个临床研究表明，子痫患者磁共振或CT检查均存在血管源性脑水肿改变，鉴于子痫是可逆性后部白质脑病综合征最主要但非唯一原因，推测妊娠合并可逆性后部白质脑病综合征的发病率不低于子痫的发病率。可逆性后部白质脑病综合征的病因包括子痫前期和子痫、感染、休克、自身免疫性疾病、肿瘤的化学治疗、器官移植、高血压等。到目前为止，有关妊娠相关性可逆性后部白质脑病综合征的发病机制未明，存在两种截然不同的假设：①严重的高血压导致脑血管自动调节能力崩溃，继发高灌注、血管内皮损伤、血管源性脑水肿发生。血压在一定范围内波动时，脑血管的自动调节机制能使脑血流量保持稳定，即当血压下降时脑血管扩张，脑流量增加，当血压升高时脑血管收缩，脑血流量减少。这种调节功能主要发生在直径为30-300?m的小血管，通过血管内皮细胞释放血管舒张因子（内皮依赖血管舒张因子：一氧化氮）和血管收缩因子（血栓素A2和内皮素）来实现。在人类，自动调节的血压（平均动脉压）下限为50-60mmHg，上限为150-160mmHg，当平均动脉压超过上限时，脑血管自动调节能力崩溃，发生脑水肿。②严重的脑血管痉挛、低灌注、脑缺血、继而发生血管源性脑水肿。妊娠期过度表达的抗血管源性因子如可溶性FMS-样酪氨酸激酶1（sFlt1）和可溶性内皮糖蛋白（sEng）可诱导血管痉挛、增加血管通透性。临床上，子痫相关性脑水肿患者明显的内皮功能紊乱而血压可以仅是轻-中度升高；在某些病例，血管造影发现存在着严重的血管痉挛，磁共振灌注成像显示大脑后部灌注减少。
患者临床症状的轻重与脑水肿发生的部位和程度有关，呈急性或亚急性起病，头痛、抽搐、视觉障碍、意识障碍是主要的临床表现。头痛是常见的症状，多为全头部中-重度胀痛或搏动样疼痛，伴或不伴有恶心、呕吐、视物模糊，头痛持续数小时或数天后出现抽搐或意识障碍；部分患者以抽搐为首发或唯一症状，表现为全面性强直-阵痉挛样发作，可反复出现，也可在抽搐后陷入嗜睡、昏睡、昏迷状态或烦躁不安。清醒患者神经系统体格检查除球结膜水肿外，高级智能活动、脑神经、感觉、运动、共济运动、反射等检查多正常。有作者总结了16例子痫患者并发生可逆性后部白质脑病综合征的临床资料，其中11例发生于产前、1例发生于产时、4例发生于产后。表现为头痛伴意识障碍2例、头痛伴抽搐6例、视蒙伴抽搐2例、抽搐伴意识障碍6例；入院时血压轻度升高（140mmHg≤收缩压≤159mmHg或90mmHg≤舒张压≤99mmHg）7例，中度升高（160mmHg≤收缩压≤179mmHg或100mmHg≤舒张压≤109mmHg）5例，重度升高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）4例；11例双下肢水肿，16例尿蛋白阳性。12例孕产妇合并PRES患者就诊时血压均有不同程度升高（收缩压140-180mmHg，舒张压99-120mmHg，1mmHg=0.133kpa），平均收缩压为（164±13.73）mmHg。头痛10例，抽搐9例，不同程度意识障碍5例，视物模糊5例。其中2例患者就诊时病情危重，孕妇严重酸中毒，胎儿宫内窘迫。
重度子痫前期发生可逆性后部白质脑病综合征者罕见。刘子凡等曾总结了发表于中英文文献的报道共9例患者，年龄19-43岁，发病时间孕16周到产后3周。头痛是最常见的症状（100%），其中伴视力下降8例（88.8%），伴恶心、呕吐3例（33.3%），伴烦躁、谵妄1例（11.1%），1例患者尚合并偏侧肢体乏力（11.1%），显示颅内高压是主要的临床表现。皮质盲是重要的神经系统阳性体征，表现为视力下降，部分患者有视野缺损，但眼底、眼压正常，瞳孔对光反射灵敏。
（一）头颅CT
广泛的脑水肿，表现为双侧大脑半球白质呈弥漫性、对称性低信号影，边界不清，以枕叶最明显，脑室变小、脑沟变浅、脑池变窄、脑回变平（图2-2）。但在发病早期、轻症患者不能显示病灶，早期CT检查主要是排除脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等急症。
（二）头颅MRI
头颅MRI能清晰显示以双侧枕、顶叶皮质、皮质下白质为主的多发病灶，部分患者尚可累及额叶、颞叶、基底节、小脑半球、脑干，病灶呈斑片状、对称分布，信号特征表现为T1WI低信号，T2WI、FLAIR高信号，DWI高或等信号，ADC图高信号，为血管源性脑水肿改变（图2-3）。增强扫描多数病灶无明显变化。磁共振波谱技术（MRS）发现脑组织代谢异常，病灶和周围正常脑组织都存在乙酰胆碱、肌酶水平的升高和N-乙酰天门冬氨酸水平降低。少数患者可合并分水岭区脑梗死，出现相应的信号改变。虽然尸检发现重度子痫患者的脑组织在肉眼和镜下可见大量的小出血灶和瘀点，但到目前为止，MRI检查显示子痫患者合并脑出血报道很少。大部分病灶位于双侧顶、枕叶皮层下白质，其中顶叶病变11例，枕叶10例，颞叶7例，额叶6例，其他如脑干、小脑、基底节、丘脑病变者4例，有2例患者合并病灶内出血。
（三）诊断
根据患者有妊娠高血压病史，急性或亚急性起病，表现为头痛、抽搐、视蒙或意识障碍，CT局限性或弥漫性脑水肿，磁共振检查表现为以双侧枕、顶叶皮质、皮质下白质为主的多发斑片状、对称分布的T1WI低信号，T2WI、FLARI高信号，DWI高或等信号，ADC图高信号的病灶，MRV和DSA检查正常，可诊断。
（四）鉴别诊断
1.围产期脑静脉血栓形成本病常发生于孕晚期和产褥期，急性或亚急性起病，以头痛、视蒙、抽搐、肢体瘫痪为主要表现，有时两者甚难鉴别。但静脉血栓形成者MRI、CT可表现为正常或显示闭塞静脉引流区域局限性脑水肿，也可表现为脑出血、不符合动脉分布的脑梗死，MRV检查可见受累静脉（窦）中断、充盈缺损、静脉显影稀少。需注意的是正常人群中左侧横窦细小是常见的变异，合并脑水肿时常易误诊为横窦血栓形成，此时，应进一步行DSA检查。脑静脉血栓形成DSA除可表现为静脉(窦)部分或完全不显影外，尚有侧支静脉螺旋状扩张、脑循环时间延长、闭塞的静脉（窦）反流等间接征象。
2.基底动脉尖综合征为基底动脉尖部血管闭塞所引起的一组临床综合征，累及枕叶、小脑半球、中脑，表现为意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔改变、视野缺损、与子痫性脑病患者的血管源性脑水肿不同，磁共振表现为梗死部位的细胞毒性脑水肿。
3.脱髓鞘性脑病常有感染或疫苗接种史，病变累及中枢神经系统白质，磁共振表现为半卵圆中心、脑室周围多发、对称性类圆形斑片状异常信号影，病灶纵轴垂直脑室，两者易于鉴别。
可逆性后部白质脑病综合征的治疗原则包括积极控制血压、解除脑水肿、防治并发症、保障母亲及胎儿安全。
（五）积极降压
降压目标值尚不确切，应以保障母亲、胎儿安全为前提。由于妊娠期脑动脉自动调节功能的上限血压下移，重度子痫前期发生可逆性后部白质脑病综合征的上限平均动脉压约为130mmHg，应把平均动脉压控制在130mmHg以下，但仍需进行大量的临床研究论证。
1.拉贝洛尔一线药物，为α、β肾上腺素受体阻滞剂，可减少心排血量、降低外周血管阻力，不影响肾脏及胎盘血流量。
2.肼屈嗪一线药物，主要作用于血管舒缩中枢或直接作用于小动脉平滑肌，可降低血管紧张度，扩张周围血管而降压，并可增加心排血量，有益于脑、胎盘、肾脏的血流灌注。
3.硝酸甘油扩张动静脉，特别是对静脉血管平滑肌作用更显著；还可明显降低脐—胎盘血管阻力，有助于改善宫内环境。也有学者认为硝酸甘油可使脑血管舒张，进而加重脑水肿，但我们在临床使用过程中，未发现上述情况。FDA妊娠分级为C级。
4.硝普钠直接作用于动静脉的强效血管扩张剂。其代谢产物硫氰酸可能会引起新生儿氰化物中毒，慎用于产前患者。FDA妊娠分级为C级。
5.尼莫地平脑血管选择性钙通道阻滞剂，有预防脑血管痉挛作用，而脑血管痉挛被证明是妊娠高血压脑病的发病机制。
（六）解痉治疗
子痫患者静脉使用硫酸镁不仅可以解除小动脉痉挛，具有一定程度的降压作用，而且还可以改善神经功能。主要作用机制是抑制运动神经末梢与肌肉接头处Ca??和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的信息传递，使骨骼肌松弛；降低中枢神经系统兴奋性和脑细胞的耗氧量，降低血压，抑制抽搐发生；降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应；刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮合成，缓解血管痉挛；解除胎盘血管痉挛，改善母亲胎儿间血氧交换及围产儿预后。文献报道施慧达安全有效。
（七）脱水降颅内压
患者多合并低蛋白血症，予白蛋白静脉滴注、呋塞米静脉处理；甲泼尼龙40mg加入5%生理盐水100ml静脉滴注3-5天，可减轻血管源性脑水肿；严重患者需加用甘露醇脱水。
（八）抗癫痫治疗
大部分患者经降压、脱水治疗，不会再有痫性发作，不必常规使用抗癫痫药物；但对于频繁发作者，应予抗苯二氮卓类药物，苯巴比妥或丙戊酸钠治疗。
（九）终止妊娠
可逆性后部白质脑病综合征常是妊高征患者脑部严重的并发症，对于产前发病患者，若病情相对较轻，经解痉、降压等治疗，症状消失，可继续妊娠；若经治疗，患者病情持续恶化，神志不清、频繁痫性发作，导致母亲和胎儿缺血、缺氧，应尽早在静吸复合全麻下行剖宫产终止妊娠。