符岱佳（南京市建邺区中医院江苏南京210019）
【中图分类号】R595【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）20-0297-02
百草枯（paraquat，PQ）是一种广泛使用的广谱农业除草剂，近年来中毒事件日趋增多。其中毒主要损害肺脏和肾脏，表现为急性肺泡炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、迅速发展的肺间质纤维化、肾小管坏死、多脏器衰竭，病死率极高。本文就南京医科大学第一附属医院近年来收治的病例报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本文收集2005-01～2006-12南京医科大学第一附属医院收治的13例急性百草枯中毒病人,男5例,女8例,年龄16～55(平均34.12)岁。均为口服中毒,服药量10～100mL。所有患者均为口服中毒后1h内于当地医院就诊,经常规处理(催吐、洗胃、活性炭导泻、利尿及对症处理)后转入南京医科大学第一附属医院,其中口服中毒后3h内转入的3例,3～72h内转入的6例,72～120h内转入的4例。13例患者既往身体均健康,无心、肝、肾及肺部疾病。
1.2临床表现全组病人口服PQ首发症状为咽部、上腹部烧灼感，恶心、呕吐，头晕等。服药后(2.69±1.84)d（8h～5d），所有病人均出现不同程度的呼吸困难，表现为胸闷、气促、心慌、咳嗽等症状，病情多迅速进展出现明显呼吸窘迫、紫绀，最终导致呼吸衰竭，顽固性低氧血症，虽给予面罩吸氧、气管插管,包括呼气末正压通气在内的人工辅助通气，仍难以纠正呼吸窘迫。6例病人出现心律失常或心力衰竭；7例出现少尿，6例出现无尿、浮肿，肾功能不全；4例皮肤黏膜轻度黄染，2例黄疸逐渐加重，伴有皮肤出血点及呕吐咖啡样物。本文12例病人最终于服药后28h～19d死于呼吸衰竭，其中6例病人合并肾衰，2例合并心衰，1例合并肝功能衰竭和DIC。
1.3辅助检查血常规：白细胞升高7例，范围在15.3～52.0×109/L，血红蛋白均在正常范围。尿常规：尿蛋白阳性6例（+）～（+++），尿素氮7例升高8.4～43.5mmol/L，肌酐升高5例109～735μmmol/L。肝功能受损6例，其中血胆红素升高4例，ALT升高6例43～167u/L。CK-MB升高2例68～125IU/L。所有病人出现明显呼吸困难(未吸氧)时动脉血气结果为：pH（7.287±0.251），PaO2(51.8±9.76)mmHg，PaCO2(38.6±5.22)mmHg，HCO3-(14.7±3.34)mmol/L，BE(-13.8±2.51)mmol/L。5例病人行胸部影像学检查，早期1～3d多表现为正常或肺纹理增多，逐渐呈毛玻璃样改变，随病情进展于3～10d呈间质性肺泡炎改变。
1.4治疗经过所有患者均给予利尿、补液、抗炎等对症治疗,13例患者给予抗氧化剂(大剂量VC、VE及N-乙酰半胱氨酸)及甲基强地松龙治疗;9例患者接受血液净化治疗(接受治疗时间在中毒后78.0±22.98h),其中7例接受血液透析及血液灌流,2例接受血液灌流及血浆置换治疗;8例发生严重低氧血症的患者(氧合指数<200mmHg)给予气管插管呼吸机辅助通气,定容通气,模式SIMV+PSV,潮气量6～8mL/kg,PEEP5～10cmH2O。
1.5结果12例于院内死亡(死亡率92.31%),中毒至死亡时间4～21d,平均6.8d;1例存活出院，经跟踪调查预后佳。
2分析
PQ可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收。有研究显示,使用百草枯除草的农民长期吸入小剂量PQ易导致肺纤维化[1]。皮肤若长时间接触百草枯,或短时间接触高浓度百草枯,特别是破损的皮肤或阴囊、会阴部被污染均可导致全身中毒。口服中毒是中毒的主要途径,百草枯经口摄入后在胃肠道吸收率为5%～15%,吸收后经血液迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等器官,引起相应的损伤,甚至多器官功能衰竭,30min～4h达到血浆浓度高峰。一般认为,成人口服半数致死量(LD50)约为50mg/kg,通常儿童服20%百草枯45mL,成人服20%百草枯10～20mL即可致死。有报道指出,急性暴发性百草枯中毒(>40mL)患者很快发生多器官衰竭,于中毒数小时内死于循环衰竭,一般不超过3d,死亡率高达100%;中重度中毒(20～40mL)可导致急性肾功能衰竭,重度中毒还可以并发肺纤维化及中毒性肝炎并多于中毒后2～3周死亡;而轻度中毒者(<20mL)多表现为口腔及胃肠道黏膜灼伤,多数可以痊愈。南京医科大学第一附属医院救治的13例患者中1例16岁男性患者口服浓度为20%的10mL浓缩液存活，其余12例属于中重度中毒均死亡，其中2例属急性暴发性中毒,死亡原因与该研究结果基本相符。其中SIRS发生率为92.13%、MODS发生率为84.16%,患者脏器损害依次为肺、肾、肝、胃肠道及心肌,发生2个脏器衰竭的为5例,3个脏器衰竭的为3例,4个以上脏器衰竭的为2例,其中消化道损伤发生于中毒后2d内,肝、肾及心肌损伤发生于中毒后2～5d内,而肺损伤则发生于中毒后5～7d内。由此可见,百草枯中毒并发SIRS、MODS,尤其肺、肾、肝、胃肠道及心肌出现3个以上脏器损伤的死亡率高。
Dinis-OliveiraRJ等[2]的研究中纳入了602例摄入PQ的急性中毒患者,经病史和尿中的半定量试验证实为较大量的中毒。有55.5%患者得以存活,其中值得注意的是所有通过皮肤和吸入方式中毒的患者都得以存活。最终通过多元回归分析认为,年轻、皮肤和吸入中毒、摄入较少的量是预后较好的因素。HwangKyu-Yoon[3]对其收治的154例中毒患者进行多元逻辑回归分析发现,其预后与两个因素有关:①摄入百草枯的量,尿液中百草枯的含量;②摄入后洗胃的时间。
目前,临床大量应用血液净化疗法包括持续动静脉过滤(CAVH)、血液透析(HD)、血液灌注(HP)、血浆置换术(PE)治疗百草枯中毒,已经有多个实验证明,血液净化虽能对血液中的百草枯起到一定的清除作用,但并不能有效改善患者预后。ChenGuan-Hsing,等[4]发现,如果患者血中PQ浓度超过30mg/L,无论服毒多长时间,何时进行血透或血液灌流,也无论是单次或重复血透或血液灌流,均不能改变患者的预后。YamamotoI等[5]也已证实,早期HP后予以CVVH可以延长患者生命,降低早期死亡率,但仍不能改善最终结果,多数患者仍死于晚期肺纤维化致呼吸衰竭并发多脏器衰竭。我院有9例患者接受血液净化治疗(HD、PE及CVVH),结果虽纠正其早期循环衰竭及ARF,但8例患者仍死于肺纤维化致ARDS及MODS；但一例轻度中毒患者，经血液净化治疗后，预后佳，随访无肺纤维化发生。目前普遍认为,血液净化疗法虽不能降低中毒患者的死亡率,但可以降低中毒患者的严重程度,延长生存时间,为进一步治疗争取时间,但应尽可能在中毒4～12h内进行,且越早越好。
很多学者应用抗氧化剂(大剂量维生素C、E,谷胱甘肽,N-乙酰半胱氨酸,茶多酚等)、免疫抑制剂及激素等药物治疗百草枯中毒,并证实其对阻滞晚期肺纤维化,减少炎症渗出还是有效的,但仍不能提高长期存活率。本研究的13例患者均给予抗氧化剂及甲基强地松龙治疗,除2例早期死于肾功能不全,其余9例均死于ALI及迟发性肺纤维化致呼吸衰竭,提示抗氧化剂及激素治疗在阻滞肺纤维化中的作用并不显著。皮质激素和免疫抑制剂可以对抗非特异性炎症,抑制粒细胞和巨噬细胞释放氧自由基,从而抑制肺纤维化,但同时使用皮质激素能诱发或加重肺出血、肺部感染,免疫抑制剂又能产生肝功能损害,因此,这两者在百草枯中毒治疗的具体应用上还需要探讨。对PQ中毒患者给予过早、高浓度氧疗可加重PQ毒性,这也是预后不良的其中一个因素,因此,主张只有在PaO2<40mmHg时才考虑给以低浓度吸氧或呼吸机辅助通气,但低氧吸入并不能逆转肺纤维化。
综上所述,百草枯中毒患者预后受多种因素影响,且目前无特效治疗方法,一旦PQ对机体的损害启动,所有的治疗方法均难以改善患者预后,影响中毒患者最终结果的决定因素是:①吸收的百草枯剂量;②中毒到入院治疗的时间。因此,PQ中毒应强调早期(尽可能在中毒后12h内)彻底反复洗胃、导泻、血液净化以及抗氧化、免疫抑制等全方位治疗,以争取延长患者生命,为进一步降低死亡率创造必要的条件。
参考文献
[1]刘生.血液灌流治疗急性百草枯中毒16例临床观察[J].中国危重病急救医学,2006,18(6):349-350.
[2]Dinis-OliveiraRJ,SarmentoA,ReisP,etal.Acuteparaquatpoisoning:reportofasurvivalcasefollowingintakeofapotentiallethaldose[J].PediatricEmergencyCare,2006,22(7):537-540.
[3]HwangKyu-Yoon,LeeEun-Young,HongSae-Yong.ParaquatintoxicationinKorea[J].ArchivesofEnvironmentalHealth,2002,57(2):162-166.
[4]ChenGuan-Hsing,LinJa-Liang,HuangYao-Kuang,etal.Combinedmethylprednisoloneanddexamethasonetherapyforparaquatpoisoning[J].CriticalCareMedicine,2002,30(11):2584-2587.
[5]YamamotoI,SaitoT,HarunariN,etal.Correlatingtheseverityofparaquatpoisoningwithspecifichemodynamicandoxygenmetabolismvariables[J].CriticalCareMedicine,2000,28(6):1877-1883.