侯新芳赵堂忠
威海市文登区人民医院264400
摘要：目的探讨吻合器吻合食管胃肠手术的临床疗效以及术后并发症和相应并发症预防。方法对2012年1月至2014年12月间我院收治消化道疾病应用吻合器切除吻合的患者152例的临床资料进行回顾性分析。结果152例患者中，115例均一次吻合成功，37例出现术后并发症。结论吻合器吻合的术后并发症较常见，为避免吻合器应用术后并发症的发生，切除吻合时，尽可能多的保留两断端肠管的肠系膜血管以充分保留血供。缓慢旋转置入和退出以防止损伤。放置和取出吻合器时动作轻柔，切忌暴力，以免撕裂吻合口。尽可能减轻吻合口张力，做到无张力吻合。吻合完成后仔细检查吻合口，发现渗漏立即手工修补，必要时将浆肌层加强缝合。选择与病人相匹配的吻合器，熟练掌握吻合器的使用，改进吻合器吻合的技术，才能有效降低术后并发症的发生。
关键词：吻合器；生理性对合；生理性愈合
随着吻合器应用技术的日益成熟，其应用也越来越普及，我院从2012年开始应用吻合器于胃肠道手术中，由于吻合器可以1降低手工缝合的难度，缩短手术时间。?吻合确定可靠口径一致，降低吻合瘘和吻合口狭窄等并发症的发生率及减少手术污染和肿瘤种植扩散等优点而深受广大外科医生的青睐，但也存在?吻合口两端只是同向性接近而没有达到生理性对合。?型号规格单一，不能满足不同病人的手术需要。?吻合的钉子属于金属类有少数病人发生排异反应，价格昂贵等缺点，并发症增加也影响吻合器的普及，本文回顾性总结分析应用吻合器出现并发症的原因及相应的预防措施，现将经验体会报告如下。
1、资料与方法
1.1、临床资料
本组腹部外科食管胃肠疾病等应用吻合器一期切除吻合的患者152例。男98例，女54例，年龄16-76岁，平均48.5岁。食管下段癌切除食管胃吻合术40例；胃十二指肠溃疡穿孔胃大部切除胃空肠吻合术20例；胃肿瘤切除胃空肠吻合术11例；肠破裂肠梗阻或肠坏死肠切除肠肠吻合术12例；回盲部肿瘤切除回结肠吻合术22例；结肠肿瘤切除左或右半结肠切除肠肠吻合术10例；直肠癌切除直肠乙状结肠吻合术13例；其他24例。
1.2、手术方法
全部病例均采用双腔气管内插管，静脉复合麻醉。吻合器主要选用美国强生ECR45-60型切割吻合器；SBW-32-34型管状吻合器等。手术操作均按吻合器及切割缝合器的基本常规操作使用方法。
2、结果
发生并发症共37例，发生率为24.3%，并发症主要有吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄和吻合口分离，其中再次开腹手术者19例，占全部并发症51.3%（表1）。
表1吻合器腹部外科手术主要并发症种类[例（%）]
3、讨论
吻合口瘘是吻合器应用中严重的并发症，本文发生率为11.8%，与国内报道为2.9%-14.5%相符[1]。发生吻合口瘘常见原因；（1）患者性别、年龄、肿瘤位置、贫血、低蛋白血症、糖尿病等有关，以上因素导致机体免疫力低下，吻合口愈合差易导致吻合口瘘[2].（2）吻合口在订合的过程中夹有周围组织影响吻合口的生理性对合，在病人出现腹胀、呃逆等情况下，诱发吻合口瘘。（3）吻合口张力过大，术中为达到根治的目的盲目扩大切除范围，都可造成吻合口张力增大引起吻合口血液供应差从而影响吻合口的愈合易发生吻合口瘘，（4）吻合钉订合不严密，钉在吻合口未完全愈合前发生松动脱落，分泌物或食物进入吻合口两端引发吻合口瘘。（5）吻合器技术使用不熟练也影响吻合口的愈合有发生吻合口瘘的可能。（6）吻合器自身的缺陷。作者在再次手术的过程中，发现切除的瘘口或吻合口两断端并未达到生理性愈合，经病理证实两肠管断端没有达到生理性对合。
吻合口出血是术中和术后最严重的并发症，国内报道其发生率为2%-40%[3]。术中出血的原因（l）适应证掌握不当：食管壁水肿增厚严重的患者使用机械吻合，因缝合的组织过厚，压榨程度不足，缝合钉不能完全成为“B”形，切缘不能起到压迫止血的作用。（2）使用吻合器时旋合松紧不当：旋合过紧可能造成食管粘膜被严重挤压，吻合完成的同时食管豁膜在吻合钉上方断裂，该处粘膜翘起，导致血管外露而出血；旋合过松，则小血管未被闭合而出血。（3）击发吻合器时力度不当：用力过大或过小引起出血，用力过小，出现吻合钉钉合不全出血；用力过大，吻合口组织压伤重，也可引起损伤性出血。（4）选择吻合口的位置不当：未避开胃壁较粗大血管，致使切割吻合后胃壁的血管发生出血。若术中出血立即用止血钳夹住出血点结扎，渗血可用电凝止血，止血必须在直视下进行。术后少量出血的原因，多为吻合时组织水肿，术后炎性水肿消退，致使吻合器订合后对吻合口血管压迫不够严密，吻合口小的血管和毛细血管缓慢渗血，这种出血量不大，多发生术后5-7d，经对症治疗常可取得较好效果。术后大量出血常常是吻合钉脱落或临近肠壁的肠系膜较大血管结扎线脱落。本文作者认为吻合口出血除了上述原因外，还有吻合器自身的原因，吻合器订合肠管的原理是根据订书机原理，把人当成了无组织活性的无生命的物品对待，完全忽略了人体是活的生物体[4][5]。它不可能做到使两肠管断端的生理性愈合。这种订合只是起到两肠管断端接近或靠近的作用，真正愈合则依靠肠管自身的生理性愈合。本文作者认为往往这些被忽略的原因才是产生术后并发症的主要原因。比如阑尾切除术，切口各层缝合只是使相对应的组织断端接近，真正愈合还是靠切口两侧组织的自身的生理性愈合。
术后吻合口狭窄也是使用吻合器吻合常见的并发症。术后吻合口狭窄的原因主要与病人瘢痕体质、吻合口炎性水肿、吻合口组织订合过多、吻合口肿瘤复发、吻合后手工包埋组织内翻过多、吻合器口径过小等有关[6]。本文作者认为还有一个主要的原因是吻合器自身的缺陷，吻合器只有几种不同的型号，忽略了人体个体高矮胖瘦等的差异性，几种不同型号的吻合器不可能适用于各种人体的厚薄粗细的胃肠管吻合。各种类型吻合器的基本结构为双排交错环形排列的钛订呈订书式吻合，吻合后吻合口无扩张性，更易出现吻合口狭窄。
吻合口全层或部分分离是指订合不全或失败，造成的吻合口全象限或部分象限的分离。吻合口分离的发生率较高，可分为全层分离和部分分离，常见原因有：①切割器不锋利，组织不能一次性整齐切割，取出吻合器时牵拉过度使吻合口分离；②吻合钉钉脚太浅或钉身太软，强度不够；?荷包缝合不完整及荷包缝合未收紧，击发时力度不够，订脚未压紧；④吻合口局部张力过大，过于牵拉使其分离；⑤吻合口感染、水肿或坏死。
4、吻合器相关并发症的预防：
（1）吻合口瘘的预防：手术前应根据患者的年龄、肿瘤的位置、病程的长短、贫血和低蛋白血症的情况、血糖的情况等影响愈合的疾病，做好围手术期的处理[7]。还应注意吻合操作过程中注意吻合口张力保持吻合口血供良好，术毕检査吻合切圈是否完整适当给予浆肌层包埋。此外，在空肠---空肠侧侧吻合或结直肠侧---端吻合时，还应注意盲袢闭合处与吻合口保持一定距离，避免吻合时血供良好而随后进行过于靠近的盲袢闭合又使血供不好的情况发生；肠管盲袢闭合时应该遵循如同小肠切除的原则，即斜行闭合（系膜侧多留斜向对系膜侧，使对系膜侧闭合后多切除一些），既可以使盲袢肠管保持良好血供，也可以避免意外闭合部分需要保留的系膜血管，导致盲袢和/或靠近的吻合口缺血或迟发性缺血；术后也应该加强营养支持治疗避免肠腔内的压力增加，如及早治疗不完全性肠梗阻，扩肛；使用肛管排气等。
（2）吻合口出血、狭窄的预防措施：严格按照吻合器消化道重建的规程操作，对于高危出血病例，如吻合欠满意、消化道管壁薄、吻合口术中渗血的病例，可以采取吻合口间断全层缝合加强的预防措施[8]，吻合口出血一般为粘膜下血管出血，浆肌层加强缝合不能减少出血，因而不主张浆肌层加强，当吻合钉有外露时可以浆肌层加强覆盖，术后吻合口外表面浆膜化。
（3）吻合口分离的预防措施：为了避免这种情况发生，可以采取以下预防措施，?消除避免使用口径偏大吻合器的主观倾向，也不能使用口径偏小吻合器，尽量选择与吻合口口径匹配的吻合器；由小肠肠管过细，小口径吻合器也难以应用时，应放弃使用吻合器进行吻合，果断改用手工吻合，同时根据具体情况改变吻合方式，术中吻合完成后即刻检查吻合口是否通畅，避免术后发生梗阻而再次手术治疗。因需插入胃管，食管空肠吻合口不通容易被发现，回肠结肠吻合口若不即时检查较难发现吻合失败。?吻合前检查吻合钉钉脚深浅；吻合钉强度及切割器是否锋利，发现问题及时更换吻合器材；?荷包缝合必须缝合完整并收紧，击发力度恰当，切忌粗暴操作。保证吻合口局部无张力。
总之，吻合器技术的迅速发展及广泛应用为医生及患者提供了良好的服务，也带来了一系列急需解决的问题，如建立完善吻合器技术规范化培训，主要培训手术医师的手术技巧和吻合器的正确合理使用，要求使用吻合器的医生必须具有扎实的外科理论，良好的手工缝合技术和成熟的腔镜手术经验，熟练掌握吻合器的性能及操作，避免医源性的浪费，降低吻合器的费用。如何改进吻合器的功能使之适应并促进肠管自身的生理性愈合。吻合钉是金属异物对患者做CT、MRI都有影响，如何把金属异物的吻合钉改成可吸收的吻合钉，将来都需要进一步的改进。吻合器价格昂贵，给患者带来了很大的经济负担，这些问题都需加以研究和解决。
参考文献：
[1]薛文龙，赵连，卜德永．直肠癌全直肠系膜切除并发症117例[J]．肿瘤研究与临床，2006，18（2）：134．
[2]董振国，孙辉，苏霞.腹部手术后胃肠功能恢复影响因素临床分析.中国医学创新，2014，11（10）：154-156.
[3]徐惠锦．低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策[J]．中国实用外科杂志，2005，25（3）：141-143．
[4]吕德泉，张始业，王春祥，等，国产吻合器及缝合器在BillrothlI式胃肠吻合加Braun吻合术中的使用方法及顺序改进[J]．中国现代手术学杂志，2006，10（6）：420-422．
[5]宫绪萌，孟镔，程春，等，传统手工缝合与吻合器在胃大部切除中的临床应用分析[J]．局解手术学杂志，2010，19（4）：322-323．
[6]田海清，李龙平，胡为，等.微创技术在老年直肠癌根治术中的临床应用研究.中国医学创新，2014，11（29）：17-19.
[7]申进新，刘燕，苏红利，等.晚期肿瘤患者肠外营养剂输注方式的选择与应用.中国医学创新，2013，10（5）：70-71.
[8]姚祺.不同分期结肠癌患者行腹腔镜手术的临床效果分析.中国医学创新，2014，11（10）：147-149.