66055部队医院北京顺义101300
带锁髓内针治疗四肢长骨干骨折，因骨折愈合率高、功能恢复快，现已成为共识的主要治疗方法1-2，但手术需要C臂X线机及骨科牵引床相配合。自2011年6月到2013年4月，在无特殊器械情况下应用带锁髓内针治疗股骨、胫骨和肱骨新鲜骨折共38例，效果良好。现将开展体会报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料男32例，女6例。年龄17-63岁，平均35.6岁。38例39肢，其中股骨19肢，胫骨14肢，肱骨5肢。闭合骨折32肢，开放骨折7肢，按照Gustilo分型，I型4肢，II型3肢。致伤原因：交通伤21肢，坠落伤5肢，摔伤8肢，砸伤5肢。骨折类型：按照AO分类，股骨骨折A型6肢，B型7肢，C型6肢；胫骨骨折A型2肢，B型7肢，C型5肢；肱骨骨折A型1肢，B型4肢。39肢均为新鲜骨折，受伤时间距手术时间6.5h-14d，平均3.9d。在7例开放骨折中，3例一期行带锁髓内针固定，4例急诊清创闭合伤口，石膏托外固定，应用抗菌素，观察一周左右，无感染迹象，再行髓内针固定。
1.2方法：肱骨骨折臂丛麻醉，股骨和胫骨骨折用硬膜外麻醉。体位：肱骨骨折采用平卧位，患肩垫高，股骨骨折为侧卧位，胫骨骨折为平卧位，屈膝90°。骨折部位小切口，直视下不剥离骨膜，尽量保护骨折块的周围软组织，利用持骨器及骨膜起子撬拨复位。顺行打入髓内针。带锁髓内针进针点：股骨为粗隆间梨状窝处，应紧靠大粗隆内侧，大粗隆顶点稍前0.5cm；胫骨：胫骨结节稍内侧及胫骨关节面前缘之间；肱骨为其大结节上，软骨面下。带锁髓内针长度及直径：股骨为大粗隆尖到膝关节面上2cm，胫骨主钉长度至内外踝连线上2cm，肱骨主钉长度至尺骨鹰嘴窝上2cm。直径：股骨髓针直径最少10mm，胫骨髓针直径最少9mm，肱骨髓针直径最少8mm。本组股骨髓针直径10-11mm，长度360-420mm（图1）胫骨髓针直径9-10mm，长度260-360mm（图2），肱骨髓针直径9mm，长度260-280mm（图3）。对于髓腔狭窄，不能植入最细髓针直径者，采用有限扩髓，39肢全部采用静力固定，骨折远端采用2枚锁钉固定，近端采用1-2枚锁针固定。术后第一周在床上活动关节，一周后扶双拐，患肢部分负重行走，负重量为10kg左右。直到X线片有成熟骨痂通过骨折线，再去双拐完全负重行走。
2结果
本组随访时间9-20个月，平均10.2个月。39肢无感染，术后平均2周出院。8-10周达到临床愈合标准，平均5.7个月骨性愈合。术后3个月30肢关节活动度恢复到正常水平，9肢基本恢复正常（差10°-20°）。本组无髓内针、锁钉断裂，无骨筋膜室综合征，脂肪栓塞及术中神经损伤等并发症的发生。
3讨论
基层医院在无C臂X线机及骨科牵引床情况下，要开展带锁髓内针治疗长骨干骨折，取得满意结果，需注意以下三个问题。
3.1微创手术所谓微创手术不仅是皮肤小切口，而是最大限度保护骨折部位，髓腔及骨折块血运，创造骨折生物接骨微环境。本组39肢小切口选择在骨折畸形最重，最靠近骨折部位切开5-7cm。允许暴露骨折上下端2-3cm，但不要剥离骨膜。最大限度保留粉碎骨折块的周围软组织，依靠钳式固定器或骨膜起子的撬拨、提按将其复位。这样骨折块血运破坏少，使之成为“活骨块”，有利于骨折愈合。对于髓腔是否扩髓，文献报道扩髓破坏髓腔壁血管影响血运及骨愈合。不扩髓插入小直径髓内针易发生锁针及髓针断裂，导致骨不愈合3。我们认为有限扩髓，利大于弊。所谓有限扩髓，也就是股骨必能植入直径10mm髓内针，胫骨必须能植入直径9mm髓内针，肱骨必须能植入直径8mm髓内针。凡是髓腔狭窄，不能达到上述标准，必须扩髓。相反髓腔宽度能达到上述标准，也可以扩髓或不扩髓，但扩髓中避免骨折部位过热导致骨坏死，要使用锐利髓腔扩大器及间歇、慢速进行。
3.2合理固定带锁髓内针由于其结构生物力学上的特点，髓钉与髓腔内壁紧密相嵌，锁钉上下横穿，使骨干整个长度成为一个整体。因此骨折固定后有较大的稳定，可以防止短缩、旋转，起到比较坚强的固定作用，骨折愈合快，功能恢复好。但要是髓内针起到坚强固定作用，我们体会必须注意三点。第一、严格掌握带锁髓内针的进针点。如股骨在梨状窝，胫骨在胫骨结节内侧，肱骨在大结节外上。选择正确的进针点是保证髓针植入后于髓腔中央的关键，如髓腔进针点偏斜，容易造成骨折部位成角，小者5°，大者10°，影响肢体力线及造成肢体短缩。另外也会造成其他并发症，如股骨进针点偏内造成股骨颈骨折。偏外造成大粗隆劈裂。第二、选择合适的髓针长度及直径：髓针的长度至少在骨折线下6-8cm，髓针直径最少股骨10mm，胫骨9mm，肱骨8mm。这样才能避免因髓针长度过短，过细造成髓钉或锁钉断裂，导致骨折不愈合。第三、最大限度恢复骨折连续性。Kessler等4报告：骨折分离不能超过3mm，否则延迟愈合的发生率增加12倍，不愈合率增加4倍。本组对于大蝶形骨块，长斜形及粉碎骨折，采用不剥离或稍剥离软组织，维持血运情况下，采用2-3道环形钢丝固定，未发生延迟愈合和不愈合。这种方法，可以最大限度恢复骨折连续性，一方面加大骨折面接触，减少对内固定的应力，降低内固定的失败率，另外骨折接触稳定，有利于爬行替代，促进骨折愈合。
3.3掌握髓内针的远端锁钉技术远端锁钉技术是影响基层医院开展锁髓内针治疗四肢长骨干骨折的瓶颈。目前多采用远端瞄准器及徒手C臂X线机引导下插锁针。由于基层医院多无C臂X线机，仅能依靠远端瞄准器进行。瞄准器是由髓钉、定位钩、转换器和远端交锁器等四部分构成平行四边形。由于是三维瞄准过程，任何一轴有偏移不准，改变平行四边形，结果造成远端锁钉不准。再由于瞄准器反复使用发生部件磨损、变形、以至目前成功率仅为75%左右。要使用瞄准器远端锁钉成功，我们体会：第一、髓针无阻力插入，以免髓钉变形位移，导致瞄准器平行四边形改变，难以交锁成功；第二、瞄准器组成的各个部件连接，一定要拧紧，不能松动，如松动瞄准器的平行四边形形变，远端锁针不准；第三、定位钩应垂直插入，不能倾斜，而且必须直接接触髓钉。如果定位钩不到位，后续工作无从谈起。对瞄准器使用失败者，如何进行远端锁钉呢？我们依据远端瞄准器瞄准后与所钻的骨孔与髓内钉的锁孔，一定在股骨干的垂直面上，只是略微偏前或偏后而已。具体操作：卸除瞄准器，延长锁钉切口约2cm，分离软组织直达骨膜，见锁钉的骨孔，用2mm克氏针插入骨孔，探明骨孔与锁孔之间的位置关系，再用4.5mm钻头在原来骨孔的上或下方钻通一侧皮质，用2mm克氏针探明骨孔，插入锁针。必要时配合微旋转髓钉，然后用相应的钻头钻透对侧皮质，经髓针内插入导丝证实，最后拧入锁钉。
参考文献：
[1]罗先正，邱贵兴.髓内针固定.第1版.北京：人民卫生出版社.1997
[2]裴国献，任高宏.长管状骨骨折治疗进展.中华创伤骨科杂志，2002，4（1）：10-14.
[3]杨雍，刘长贵，罗先正.带锁髓内针治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合.骨与关节损伤杂志，1998，13：269-271.
[4]KesslerSB，HallfeldtKKTPerrenSM，etal.TheeffectsofreamingandintramedullarynailingonfracturehealingClinorthop，1986，（212）：18-25