（新疆医科大学第六附属医院骨病矫形科新疆乌鲁木齐830002)
【摘要】目的：探讨后PILON骨折临床特征及手术方法的选择。方法：采用回顾性总结的方法，收集自2011年9月至2014年12月共收治12例后PILON骨折脱位的病例，经过3～24个月以上的随访，对手术适应征的选择，手术方法、术后并发症及关节功能恢复情况，进行分析。结果：根据Baird—Jackson[4]评分系统进行评定，本组病例优（96～100分）9例，良（91～95分）2例，可（81～90分）1例，差（0～80分）0例，优良率为91.6%。结论：后PILON骨折依据骨折的分型采用多枚空心拉力螺钉或支撑钢板内固定，可取得较好疗效。
【关键词】骨折；踝关节；骨折内固定
【中图分类号】R274.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0247-02
踝关节周围损伤是一种常见创伤，在全身关节韧带损伤中，踝关节周围韧带损伤占第一位，其中后PILON骨折脱位发生率约为6%～11%，常发生于旋后外旋型损伤（SER）或旋前外旋型损伤（PER）伴腓骨骨折端外移时，垂直的骨折线通过内踝后丘，距骨向后内侧半脱位，骨折包括内踝、外踝、部分后踝骨折延续到内踝，常合并下胫腓联合损伤。后PILON骨折脱位在X光片上表现为内踝骨折处的“双边征”，CT可见骨折块覆盖整个后踝。这种骨折脱位的损伤机制变化较多，无法应用Lauge-Hansen[1]分型标准进行分型，故称后PILON骨折,也有文献称为非典型踝关节骨折脱位,又有文献根据此类骨折的受伤机制是以悬转暴力为主，垂直暴力为辅，骨折线的走向在高位是冠状位，低位则转向矢状位的特点采用Haraguchi等的CT分型，将其命名为内倾型后踝骨折[2]。在本研究中，我们介绍自2011年9月至2014年12月共收治12例后PILON骨折患者,根据骨折不同分型在常规后外侧切口时加用踝关节后内侧切口，用空心拉力螺钉或支撑钢板内固定骨折块，手术治疗后收到良好效果。
1.一般资料
对12例资料完整的后PILON骨折患者进行分析。其中：男性8例，女性4例。其中；年龄17～58岁，平均年龄42.6岁。右足7例，左足5例。坠落伤6例，扭伤4例，车祸伤2例；12例患者均合并腓骨骨折；根据Haraguchi等[3]的CT分型，I型：后踝骨折线累及内踝，为2块骨折块，本组7例；Ⅱ型：后踝骨折线累及内踝,为一连续完整骨折块，本组3例；Ⅲ型：后踝骨折线累及内踝，为2块骨折或者2块以上粉碎性骨折，本组2例；其中I型6例及Ⅱ型3例骨折采用多枚空心拉力螺钉内固定；I型1例及Ⅲ型2例采用支撑钢板内固定；手术时间5d～12d。随访时间3月～24月，平均12个月。骨折愈合时间为12～18周。
2.手术方法及治疗策略
手术方法：先取踝关节后外侧弧形切口固定腓骨远端骨折及Haraguchi等的CT分型的I型和Ⅲ型偏后外侧后踝骨折块，再取踝关节后内侧切口复位固定偏后内侧的后踝骨折块。后PILON骨折的力学机制极为复杂，手术治疗应根据骨折类型，选用不同的方式，一般原则为：（1）踝穴要求解剖对位。（2）内固定必须坚强，以便早期功能锻炼。（3）须彻底清除关节内骨与软骨碎片。（4）如决定手术应尽早施行，如果延迟，尤其在多次手法操作之后再行手术，关节面不易正确对位，影响手术效果。
3.结果
根据Baird—Jackson[4]评分系统进行评定，包括疼痛、踝关节稳定性、踝关节活动范围、行走能力、踝关节X线测量等指标。本组病例优（96～100分）9例，良（91～95分）2例，可（81～90分）1例，差（0～80分）0例，优良率为91.6%。
4.讨论
Tang等[5]将踝关节的稳定结构分为四柱，PILON骨折的后踝外侧与内侧骨折块分别属于后侧柱与内侧柱，应从不同手术入路分别固定。Amorosa等[6]建议受损关节面超过10%的后PILON骨折即需要手术治疗。俞光荣等[7]推荐对于骨折线延伸至内踝的后PILON骨折采用后踝外侧与内侧联合入路。
后PILON骨折的特点是骨折线的走行是高位呈冠状面，低位转向矢状面累及内踝，是旋转应力与垂直暴力共同作用的结果。且后PILON骨折通常是在足部处于跖屈位时垂直暴力所产生，常常伴有关节软骨的损伤。对于存在2个骨折块的后PILON（及Ⅲ型骨折）或者伴有关节面严重塌陷着则采用支撑钢板内固定更为适宜。
【参考文献】
[1]Lauge-HansenN.Fracturesoftheankle.Combinedexperimentalsurgicalandexperimentalroentghologicinvestigations.ArchSurg,1950,60:957-985.
[2]陈龙,尹善青,郭晓山等.内倾型后踝骨折的诊断与治疗[J].中华骨科杂志,2014,34(4):454-459.
[3]HaraguchiN,HaruyamaH,TogaH,etal.Pathoanatomyofposteriormalleolarfracturesoftheankle[J].JBoneJointSurgAm,2006,88(5):1085-1092.
[4]BairdRA,JacksonST.Fracturesofthedistalpartofthefibulawithassociateddisruptionofthedeltoidligament:treatmentwithoutrepairofthedeltoidligament.JBoneJointSurg(Am),1987,69:1346-1352.
[5]TangX,TangPF,WargMY,etal.Plionfractures:anewdasificationandtherapetricstratagies[J].ChinMedJ(ergl),2012,125(14):2487-2492.
[6]AmorosaLF,BrownGD.GreisbergJ.Asurgicalapproachtoposteriorpilonfractures.JOrthopTrauma,2010,24(3):188_193.
[7]俞光荣,陈大伟,赵宏谋等.支撑钢板固定后侧PILON骨折的疗效分析[J].中华创伤杂志,2013,29(3)243-248.