黑龙江省农垦齐齐哈尔管理局中心医院161005
【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。我国的肝癌患者多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数以上。本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。
【关键词】肝癌；手术切除；术后处理
肝癌（livercancer）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1]。
1手术基本原则
1.1彻底性
完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。
1.2安全性
最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
2必备条件
一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-PughA级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能如ICG15基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
3剖腹探查的指征
3.1肝癌诊断明确者
诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。
3.2肝癌诊断不能排除者
肝实质占位性病变确实存在，但AFP阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均可考虑开腹探查。在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。
4禁忌证
4.1全身情况
包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。
4.2肝情况
严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿（ChildC级）。
4.3肿瘤情况
肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌证。单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。
5手术操作要点
5.1麻醉
目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。其具有以下优点：
（1）硬膜外阻滞主要起镇痛作用，不需要高浓度的局部麻醉药使运动神经阻滞达到肌肉松弛，这就避免或减少了由硬膜外阻滞所造成的血压下降对肝血流的影响。
（2）全身麻醉所需要提供的只是肌肉松弛和镇静，全身麻醉药的用量可大为减少，同时避免了大剂量阿片类镇痛药的使用，从而减少对肝功能的不利影响[3]。
5.2体位
左叶肿瘤取平卧位，右前叶肿瘤右侧垫高45°，右后叶肿瘤60°～90°向左侧卧位。
5.3切口
采用右肋缘下斜切口，避免开胸，必要时向右后及左肋缘下延长，可显著降低术后并发症发生。
5.4手术方式
基本由术者习惯而定，一般遵循“左规右不规”的原则，即右叶肿瘤多施行肝局部或部分切除术；左叶的肿瘤则多采用规则性切除如左半肝切除术或左外叶切除术。对于局限于Ⅱ及Ⅲ段肿瘤，行规则性肝左外叶切除术；肝左内、外叶交界，位置较深或>5cm的肿瘤，行规则性左半肝切除术；局限于Ⅳa及Ⅳb段且≤3cm的肿瘤行Ⅳa及Ⅳb段切除术；局限于左内叶且>3cm的肿瘤行Ⅳ段切除术；肝右叶浅表的肿瘤，且≤3cm，行肝局部切除术；局限于Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ各段且≤3cm的肿瘤，行所在肝段切除术；侵犯肝右叶相邻肝段，行联合肝段切除术；肿瘤>5cm且累及肝右叶各段时行右半肝切除术；局限于尾状叶的肿瘤，行全尾叶切除术；若尾状叶肿瘤同时侵犯肝左、右叶，行联合肝切除术等。
5.5手术切缘
有人认为，切缘距离肿瘤越远，手术越彻底，但实际操作时，还需要视肿瘤部位、大小及肝硬化程度而定。肿瘤切除范围增加了，手术彻底性一定程度上可以得到提高，但安全性则相对下降，有时甚至由于盲目扩大手术范围而损伤一些不应伤及的重要管道，这是不足取的。目前国际上尚无切缘距肝肿瘤多少厘米为根治性切除界限的明确说法。通常肿瘤距切缘应>1cm或2cm[4]。随着术中B超的广泛应用，切除范围是否足够可通过术中B超进行检查，从而避免因疏忽而切破肿瘤。
5.6切肝的方法
切肝有不同的方法，刀柄法、手指离断法（Kelly钳技术）、血管钳法、超声刀（CUSA）、吻合器、水刀、TissueLink，LigaSure，超声谐波刀以及射频能量切肝法（Habib4X）等，也可联合应用这几种方法。笔者倾向血管钳法，既可以较迅速地切割，又保证了主要管道的钳夹，减少了术中的失血。
5.7控制出血的方法
肝手术的关键是控制手术中的出血。典型的肝叶切除时，多先解剖肝门结扎有关的脉管，然后再进行肝叶的切除。目前多在常温下采取间歇性入肝血流阻断Pring1e法。每次阻断时间一般不超过15min，间隔3～5min可再行阻断，直至将病肝切除，无肝硬化者阻断时间可适当延长。第一肝门阻断控制术中出血的方法较为常用，术后一般无不良后果。但应用于肝硬化程度较重的患者时应慎重，时间不宜过长，否则有可能导致肝缺血坏死和术后肝性脑病。为避免对保留侧肝缺血性损伤，减轻内脏淤血，对部分肿瘤局限的患者也可考虑行选择性半肝血流阻断，即预先解剖患侧肝动脉、门静脉分支，切肝时用止血带或无损伤止血钳阻断，既减少了出血，又尽可能保护了健侧的肝功能[5]。
6术后观察与处理
术后应密切注意病人的神态、生命体征、尿量与腹腔引流管引流量；检查病人的皮肤弹性和色泽、巩膜有无黄染、舌头是否干燥、腹部体征及腹壁切口愈合情况；定时复查血常规、肝、肾功能、凝血功能、血糖等生化指标以及肿瘤学指标的变化；复查彩超以明确腹腔积液及胸腔积液情况。
7小结
对肝癌患者实施手术切除，是在及时、全面、准确地判断患者状况（包括患者的全身状况、肝功能情况以及肿瘤的局部情况进行详细评估）基础上，符合手术指征后所确定的治疗方案，而并非根据医生的个人经验或嗜好选择治疗方案。总之，应注意个体化差异，根据每个患者的具体情况进行合理组合实施有效的治疗手段，并做好术后处理及健康指导工作。
参考文献：
[1]汤钊猷.关于肝癌治疗的策略[J].临床肝胆病杂志，2011，27（4）：337-339.
[2]周信达.肝癌的外科治疗[J].医学理论与实践，1994，4（2）：1-2.
[3]陈晓晶，陈冰枫，陈清辉.腹腔镜下Habib4X射频辅助肝癌不规则切除术3例护理配合[J].福建医药杂志，2015（1）.
[4]张璠，闫军，冯晓斌，夏锋，李晓武，马宽生，别平.射频辅助肝切除术与单纯性肝切除术治疗肝细胞性肝癌的前瞻性随机对照研究[J].第三军医大学学报，2015（10）.
[5]冯斌，唐才喜，赵志坚，杨凯庆，陈迅，徐涛，万健，王强.射频止血切割器在肝脏肿瘤切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2015（4）.