雷杰锋樊学文(湖南省宁乡人民医院410600)
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0127-03
【摘要】目的探讨经皮微创钢板接骨术(MIPPO)治疗肱骨近端骨折的可行性和临床效果。方法18例肱骨近端骨折的患者采用MIPPO技术治疗。其中男8例，女10例，年龄16-78岁。交通事故伤11例，生活伤4例，体育伤3例;其中多发伤3例。结果本组18例伤口全部一期愈合，全部病例均有随访，随访时间8周-20月、平均4个月，手术时间55min-130min，平均80min，术中无输血，出血100-300ml。X线片复查骨折对位对线良好，骨痂出现时间4-8周，平均6周。近期随访肩关节功能正常。结论经皮微创钢板接骨术创伤小，并发症少，骨愈合率高。是治疗肱骨近端骨折的有效方法。
【关键词】微创钢板固定肱骨近端骨折接骨术
AnatomicanalysisofMIPPOtechniqueintreatmentofproximalhumeralfractureandapreliminaryclinicreport.
LEIJie-fengFANXue-wen.ThePeople’sHospitalofNingXiang,Hunan
【Abstract】ObjectiveToexplorefeasibilityandclinicresultsoftheminimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis(MIPPO).Methods18patientswithproximalhumeralfaractureunderwenttheMIPPOoperationinourdepartment.Thewere8malesand10females,withtheiragesrangingfrom16-78years.11ofthemwereinjuredintrafficaccidents,4indailylifeand3insports.3amongthe18casesweremultipleinjuries.ResultsAllofthe18casesinvolvedinthisstudyhadtheircutshealedattheprimarystage.Theyallwerefollowedupfor8weeksto20months(average14months).Theaverageintro-operativetimewas80minuteswhichrangingfrom55to130minutes.Nopatientexperiencebloodtransfusion.Theintra-operativebloodlosswas100-300ml.ThepostoperativedX-RayshowedthatfracturesegmentsgotsatisfactoryreductionwithgoodappositionandalignmentThecallusappeared4to8weekspostoperatively.ConclusionMIPPOisasafeandeffectivetreatmentforproximalhumeralfracturewiththebeneficitsoflessinvasion,fewcomplicationandhigherunionrate.
【Keywords】MinimallyinvasivePlatefixationProximalhumeralfractureOsteosynthesis
微创外科技术及桥接接骨板技术[1]，MIPPO(Minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis)技术，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物学环境。这一技术现已广泛应用于胫骨以及股骨等下肢骨折的治疗中，取得了良好的临床效果。肱骨骨折由于其解剖学上的特殊性，MIPPO技术应用报道甚少[2]。我院近年来应用此项技术对肱骨近端骨折病人进行微创治疗的初步探索，现就肱骨近端骨折MIPPO技术的可行性和安全性，结合文献复习及解剖学基础分析报告如下。
材料与方法
一、一般资料
本组18例，男8例，女10例，年龄16-78岁。致伤原因:交通事故伤11例，生活伤4例，体育伤3例。其中多发伤3例。骨折分型按neer分型二部分7例，三部分9例，四部分2例。伤后致手术时间2-16天。
二、手术方法
1.麻醉与体位:选用臂丛麻醉或全麻，手术体位均选用半卧沙滩椅位，手腕固定于手术床旁，上肢自然下垂。
2.手术入路:近端切口于肩峰下2-3cm处做一约4-5cm长的横行切口，切开皮肤皮下组织及深筋膜，显露三角肌。沿肌纤维行走方向，纵行钝性分开肌肉，显露骨折端。远侧切口取自肱骨骨折远端外侧，切口长2-3cm，分离组织致骨膜外。利用间接复位技术整复骨折并临时维持复位。采用顺行钢板插入技术，钢板自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折断端，穿外侧三角肌止点达骨折远端。
3.复位及固定:复位及钢板置入位置经C型臂透视机透视证实满意后，在皮外以相同长度钢板为参照进行螺丝钉固定。一般骨折近端拧入3-4枚螺钉，远端拧入2-3枚螺钉即可达到有效固定。根据胶骨近端骨折粉碎程度，还可利用缝线将骨碎块或肩袖与钢板近端的小孔进行缝扎。
4.固定器械:干骺端LCP钢板(4.5mm)及其配套工具。
5.关闭切口:常规关闭切口，放置引流管一根。术后伤肢一般无需外固定，2-3天后活动肩关节。以后依骨折类型及患者具体情况制订进一步的康复训练计划。
结果
本组18例伤口均一期愈合，全部病例均有随访，随访时间8周-20月，平均随访4个月，手术时间55min-130min，平均80min，术中无输血，出血100-300ml。X线片复查骨折对位对线良好，骨痂出现时间4-8周，平均6周。未发现切口感染、螺钉松动及断钉等并发症，均达骨性愈合，无腋神经损伤及肱骨头坏死，近期随访肩关节功能正常。
讨论
一、肱骨近端粉碎骨折的特点:肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型,其发生率在全身骨折的4%-5%,其中15%-20%为移位骨折,大多需要手术治疗。肱骨近端骨折可发生在任何年龄段,但最常见于绝经后的女性及老年患者,其发生明显与骨质疏松有关,这是因为随着年龄增大,肱骨头、肱骨大结节和肱骨外科颈骨量丢失,出现骨皮质变薄、骨小梁稀疏、甚至空洞化,使肱骨大结节和肱骨外科颈成为骨折最常发生处。目前，国际上广泛采用的分类方法有Neer[3]分类法和AO/ASIF分类法[4]。Neer分型是肱骨近端骨折广泛应用的分类方法，以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类。AO分型是将肱近端骨折分为三型，A型为关节外单处骨折，B型为关节外二处以上骨折，C型为关节内骨折。按此分型，B型和C型为不稳定型。肱骨近端骨折类型复杂，愈合较差。
二、选择LCP钢板以及MIPP0技术的临床价值:考虑到传统内固定治疗肱骨近端骨折，尤其是伴有骨质疏松的老年患者，术后经常出现肩峰撞击，固定后位置丢失,骨折延迟愈合,肱骨头坏死,内固定松动，术后不能早期功能锻炼等弊端。我们在熟悉和掌握LCP钢板的特性后，对收治的18例肱骨近端骨折患者在内固定上选用了它。其生物学特性是:(1)对于肱骨近端骨折LCP采用解剖形态的设计，手术时无需预弯。(2)锁定螺钉孔的设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，固定后可避免I期、Ⅱ期骨折复位的丢失，允许术后较早的功能锻炼。(3)螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，实际上是一种内固定支架，钢板无需与骨完全紧密结合，在不会对骨膜产生破坏下即能达到骨折固定的稳定，这样就会减少对骨血运的破坏，有利于骨折愈合，并减少肱骨头坏死。(4)锁定螺钉孔的方向为成角设计，螺钉固定有较好的铆合和抗拉力，骨折的固定效果稳定，尤其对于疏松的骨质及粉碎性骨折较为适用。(5)新颖的缝合孔设计，可对移位的大、小结节进行缝合固定，尤其适合于肱骨近端三部分骨折与四部分骨折。(6)钢板末端采用楔形设计，有利于微切口插入，而且避免了对骨膜和其他软组织的损伤，是应用MIPPO技术的理想材料[5]。MIPPO技术，它是一种微创术式，符合生物学治疗骨折的原则。它包括骨折远近端小切口、接骨板皮下或肌下插入、跨过骨折后螺钉固定骨折远近端而不暴露骨折区域。近年来由于骨科技术趋向微创化骨折的固定要求达到生物学固定[6]，因此MIPPO技术逐渐被接受。由于本组资料老年患者占多数，采用了MIPPO技术后术中出血较以往广泛切开减少，骨折端的血运破坏较以往也减少，术后随访拍片复查骨折愈合时间较以往快。Arens[7]研究表明微创钢板内固定术可保持骨折局部的生物学完整性，有较强的抗感染能力。Banmgaertel[8]研究表明微创钢板内固定术后骨痴生长早，骨折愈合强度高。国外多位作者报道应用微创钢板内固定术治疗胫骨远端与近端骨折，特别是粉碎性骨折，取得了满意疗效。
三、肱骨近端骨折手术治疗后继发性的肩挛缩、关节僵硬是常见并发症，直接影响肩部的功能，其并发症的发生与骨折的损伤程度、手术方式的选择等因素有关，所以可靠的内固定，手术后早期合理功能锻炼可预防并发症的发生。功能锻炼方法如下:先令病人在颈腕吊带或三角巾保护下，上臂悬吊，每次主被动内外、前后的摆动10个来回，每天3一4次，每天可增加摆动次数，休息时支架使肩关节外展90°;第2周做旋转，逐渐增加幅度，并做前臂的屈伸活动;第3周，运动时解除前臂吊带，立位行肩关节前屈、后伸和外展、内收，并活动肘关节;第4、5周可去除吊带锻炼，夜间三角巾保护;6周后X线片证实骨痴出现骨折愈合后开始主动功能锻炼;3个月后开始力量锻炼并加强各方向的主、被动锻炼。通过功能锻炼，防止肩部的肌肉萎缩，特别是三角肌的萎缩，促进了血液循环，骨折愈合快，时间短。
四、应注意的问题及初步体会:
首先要对骨折进行详尽的影像学检查，术中运用C臂影像仪确认骨折复位情况、螺钉长度和钢板位置等。因为老年患者多并骨质疏松症，骨折的粉碎程度和骨质疏松的情况常使螺钉置入不满意。我们认为钢板要接近大结节顶部，螺钉要到软骨下骨，通常以最上的两颗钉为重要，否则，固定难以牢固，早期功能锻炼难以开展。另外，术中要避免腋神经的损伤，三角肌的钝性劈开仅限于肩峰下6cm以内或不超过三角肌中线长度的上2/5[9]。钢板插人时要沿肱二头肌长头键的后缘，至三角肌止点的前方。不宜偏向后方，因为肱骨最高点至肱骨肌管的桡神经入口处仅118.536±6.6mm[10]，偏后放置的钢板，特别是较长的钢板，有可能误伤挠神经。
综上所述，MIPPO技术应用于简单或粉碎性肱骨近端骨折，或老年病理性骨折是完全安全可行的。我们的体会，一是MIPPO技术的主要优势并不在于缩短骨折愈合时间，而是减少感染、骨不连等并发症;二是与其他部位MIPPO技术的使用一样，术中良好的复位以及临时维持复位是手术成败的关键。
参考文献
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