[摘要]目的·评估上海外来未婚女工安全套的使用情况，探索常见社会心理问题与坚持安全套使用的关联。方法·采用整群随机抽样的方法对外来未婚女工进行问卷调查，了解903名有未婚性行为者的安全套使用情况和相关社会心理因素，采用Logistic回归对安全套使用相关因素进行分析。结果·受访的外来未婚女工中能坚持每次性行为都使用安全套的比例仅13.8%。单因素分析显示，校正了人口学因素后，低自尊（OR=0.47，95%CI=0.25～0.90）和抑郁（OR=0.59，95%CI=0.38～0.93）与不能坚持使用安全套有关；多因素分析显示抑郁（OR=0.58，95%CI=0.37～0.90）为主要相关因素。至少有2个社会心理问题共患的外来未婚女工更难做到坚持使用安全套（OR=0.56，95%CI=0.32～0.97）。结论·上海外来未婚女工中有抑郁问题者以及存在多个社会心理问题者更容易发生不安全性行为，提示对该人群安全性行为的认知行为干预应充分考虑社会心理方面。
[关键词]外来未婚女工；安全套；抑郁；共患；社会心理问题
第六次全国人口普查数据显示，我国的流动人口已经达到了2.6亿，其中女性约1.05亿人[1]。农村流往城市的女性较多在工厂就业，且年轻未婚女工居多[2]；其正处于15～34岁的性活跃期，对婚前性行为态度较为开放[3]。该人群通常缺乏必要的性与生殖健康知识，自我控制、自我保护的能力和意识薄弱，容易发生无保护性行为，出现非意愿妊娠、反复人工流产和性传播疾病的危险较高[4-5]。坚持使用安全套是预防生殖健康问题最可行和有效的方式之一。研究[4-6]表明我国未婚女工安全套使用率普遍较低，但现有研究多数仅关注人口学特征、生殖健康知识、态度与安全性行为的关联。而近年来，社会心理因素纷纷被证实与安全套的使用存在关联[7]。未婚女工背井离乡，经济收入较低，较易出现各类社会心理问题，如焦虑、抑郁、自尊心低下等[8-9]。由Singer等[10]提出的共患理论指出2种或多种疾病或致病因素的同时聚集、相互协同，会加剧对健康的影响。目前，社会心理因素与安全套使用关系的研究较少且多局限于单个因素的作用，缺乏2种或多种因素同时发生对结局影响的共患现象研究，而共患问题的研究恰恰也是目前社会心理问题研究的热点[10-11]。本研究旨在评估上海外来未婚女工中安全套的使用情况，探索常见社会心理问题与安全套使用的关系，初步验证多个社会心理问题共患与无保护性行为相关，为在目标人群中开展安全性行为的认知行为干预提供理论依据。
看着眼前这位神采飞扬、侃侃而谈的长者，我想，或许对李秋光来说，印刷两个字的意义已不再是一项事业、一个行业，其早已融入骨髓，融入生命。我想这应该就是一种情怀，发自内心，感动着他人。
1 对象与方法
1.1 研究对象
年龄18岁以上非上海户籍的未婚女工，过去6个月内与男性有过阴道性交。
假设办公局域网的IP地址配置为192.168.3.0/24网段，在该局域网内配置一台仅缓存DNS服务器。
1.2 抽样方法
2015年7月—12月，在上海市所有区县中随机抽取了1个郊区和1个中心城区，在2个区疾病预防与控制中心（简称疾控中心）的协助下各选择了区内的一家工厂开展调查。在工厂负责人的帮助下，对工厂内所有未婚女性进行问卷调查。
1.3 样本含量
文献[4-6]研究显示，有婚前性行为的女工安全套使用率变异较大，为14.7%～53.3%。本研究以中间水平约20%为依据，设α=0.05，容许误差为0.15P，根据横断面调查样本计算方法，需要调查人数为683人；考虑约10%的无应答率，最低样本含量初步设定为800人。本次研究共对2家工厂的2 270名未婚外来女工进行问卷调查，获得有效问卷2 145份，应答率为94.5%；其中共903人（42.1%）过去6个月内与男性有过阴道性交，为本次研究对象，且样本量符合预设800人的最低要求。
1.4 问卷设计
除家乡类型和月收入情况外，是否坚持使用安全套在其他不同社会人口学特征的组间差异均无统计学意义。来自农村的外来未婚女工相对于来自城市的外来未婚女工更倾向于使用安全套[单因素分析得到的OR值（ORu）=1.69，95%CI=1.06～2.69]；月收入＞3 200元的外来未婚女工相对月收入≤3 200元者更倾向于不使用安全套（ORu=0.63，95%CI=0.43 ～ 0.93）（表 1）。
1.4.2 自尊 汪向东等[12]引进和翻译了Morris Rosenberg制定的自尊量表。该表共10项问题，配合李克特4点计分法，从“很不符合”到“非常符合”4个量度，分别对应0～3分，总得分低于15分的研究对象被定义为低自尊 [13]。本研究中该量表 Cronbach′sα=0.773。
1.4.3 焦虑 何筱衍等[14]引进并翻译了广泛性焦虑障碍7项焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder 7，GAD-7）。该量表询问被调查对象过去2周里被焦虑症状打扰的频率，包含7项问题，采用4点计分法，从“完全没有”到“近乎每天”，分别对应0～3分，总得分≥10分的研究对象被定义为焦虑症[15]。本研究中该量表Cronbach′sα=0.858。
1.4.4 抑郁 章婕等[16]翻译了流调中心抑郁量表并建立了的抑郁量表全国城市常模。调查对象被询问过去1周内可能曾有的相关感受或行为的频率。该表共20个问题，采用4点计分法，从“没有或少于一天”到“经常”，分别对应0～3分，总得分越高提示抑郁程度越严重，总得分≥22分者被定义为抑郁症[17]。本研究中该量表 Cronbach′sα=0.877。
本次研究显示多种社会心理问题在外来未婚女工中的检出率高低不一。抑郁检出率最高，达30.9%，高于先前在流动人口和普通人群中的调查结果[21-22]。流动人口在城市生活中处于边缘性地位，他们往往离开家乡，需要适应城市文化的差异；受限于本身文化程度和技能水平，大多从事着经济收入较低、可替代性强的工作；有时还会受到城市中部分人的歧视，身处繁华的城市与“城里人”对比也容易产生差距感[23-24]。这些因素都有可能导致流动人口抑郁的高检出率。本研究中，焦虑检出率为10.3%，低于流动人口的调查结果[25]，基本与普通人群的焦虑检出率持平[22]，推测外来未婚女工的焦虑感可能与普通人群差异不大。此外，低自尊、高性冲动的检出率均低于之前流动人口的调查结果[26]。因次，本研究中外来未婚女工的主要社会心理问题为抑郁，焦虑、低自尊和高性冲动也有检出，但检出率相对较低。
在荷兰林堡省南部地区，煤炭资源的开采有着数百年的历史。在19世纪，煤炭已实现工业化大规模开采。到1902年，多数煤田和煤矿开采权都最终集中在荷兰国家矿业公司（DSM）旗下。20世纪上半叶，以煤炭（副）产物作为原材料的下游化工企业在荷兰的格林地区逐渐兴起，首先衍生出来的是焦炭和煤气行业，不久之后，芳烃、乙烯、氢气、氨气、化肥等行业也陆续出现。第二次世界大战后，DSM进一步对化工行业进行强化和拓展，包括建造石脑油裂解装置，利用乙烯、丙烯单体来合成聚乙烯、聚丙烯等。1973年，DSM关闭了旗下最后一块煤矿。
1.5 质量控制
“我的图书馆”功能模块主要向用户提供“绑定/解绑图书证”“新闻公告”“馆藏查询”“我的借阅”4类服务。
1.6 统计学分析
原始问卷经审核合格后由EpiData 3.1软件录入数据，用SPSS 23.0软件进行数据分析。研究对象的社会人口学特征和社会心理问题采用人数（百分比）进行统计描述。采用Logistic回归对人口学特征与安全套使用情况的关系进行单因素分析。若安全套使用情况在不同社会人口学特征的组间差异存在统计学意义，可将该因素作为潜在的混杂因素并在后续的分析中加以校正。研究社会心理问题与安全套使用行为的关系时，采用Logistic回归先对各社会心理问题进行单因素分析，再在校正对安全套使用有影响的人口学因素后进行分析，最后进行非条件多因素Logistic回归分析（向前：LR）。研究社会心理问题数量与安全套使用情况的关系时，将是否有社会心理问题共患或社会心理问题数量作为自变量进行Logistic回归。
2 结果
2.1 外来未婚女工社会人口学特征与安全套使用行为的关系
大多数受访者年龄在25岁以下（73.5%），来自农村（71.7%），文化程度在高中（中专、职校）水平（64.1%）；大部分受访者月收入大于3 200元（69.0%），在工作所在地居住时间大于1年（61.8%）。过去6个月与男性发生阴道性交时，9.7%（88人）受访者从不用安全套，14.1%（127人）受访者极少用，29.8%（269人）受访者有时用，32.6%（294人）受访者大多数时候用安全套，仅13.8%（125人）受访者表示每次都使用安全套。
1.4.1 人口学信息 包括年龄、家乡类型、文化程度、月收入情况和工作所在地居住时间等。
1.4.6 安全套使用情况 在问卷中询问调查对象“您过去6个月与男性发生阴道性交时，安全套的使用频率是多少”，选项为“从不用”“极少用”“有时用”“大多数用”“每次都用”。如果调查对象选择“每次都用”，则被定义为能坚持使用安全套。
以能否坚持使用安全套为因变量，4个社会心理问题为自变量，进行非条件多因素Logistic回归分析（向前：LR）。由于校正了对安全套使用有影响的人口学因素（家乡类型和月收入）后进行单因素分析得到的OR值与未校正时得到的OR值相比，改变量较小，因此在多因素分析时不再校正人口学因素。最后纳入方程的仅有一个变量，即抑郁[多因素分析得到的OR值（ORm） =0.58，95% CI=0.37～0.90]是外来未婚女工无法坚持使用安全套的主要相关因素（表2）。
问卷中社会心理问题的测量均使用标准量表，信度、效度评价稳定、可信，结构合理，语言表述通俗易懂，可用于该领域相关研究[12,14,16,18]。本研究在区疾控中心的协调和工厂负责人的帮助下进行，提高各研究对象问卷调查的配合度。本研究统一培训调查员，调查员在调查实施前先与研究对象进行良好沟通，强调本研究会保护个人隐私，采用匿名自填的方式填写问卷以打消被调查者对于保护隐私方面的顾虑，并给予被调查者一定的经济补贴以提高依从性。问卷填写完成后当场回收，检查问卷填写的完整性。缺项、漏项超过总题数20%的问卷被判为废卷。问卷回收后剔除废卷，对有效问卷进行数据录入。
表1 外来未婚女工人口学特征与坚持使用安全套的关系（N=903）
Tab 1 Relationship between demographic characteristics and condom use among unmarried female migrant workers (N=903)
坚持使用安全套n（%）ORu（95%CI）P值年龄≤25岁664 （73.5）92 （13.9）1＞25岁239 （26.5）33 （13.8）0.99 （0.65～1.53）0.985家乡类型城市256 （28.3）25 （9.8）1农村647 （71.7）100 （15.5）1.69 （1.06～2.69）0.027文化程度初中及以下267 （29.6）42 （15.7）1高中（中专、职校）579 （64.1）75 （13.0）0.80 （0.53～1.20）0.267大专、本科及以上57 （6.3）8 （14.0）0.88 （0.39～1.98）0.748月收入情况≤3 200元280 （31.0）50 （17.9）1＞3 200元623 （69.0）75 （12.0）0.63 （0.43～0.93）0.020工作所在地居住时间≤1年345 （38.2）44 （12.8）1＞1年558 （61.8）81 （14.5）1.16 （0.78～1.72）0.456社会人口学特征总数/n（%）
2.2 外来未婚女工社会心理问题与安全套使用行为的关系
15.9 %的外来未婚女工存在低自尊，10.3%存在焦虑，30.9%存在抑郁，13.8%存在高性冲动。在校正月收入和家乡类型对结局的影响后，本研究涉及的4个社会心理问题中有2个与安全套使用行为存在显著的统计学意义。低自尊[校正后单因素分析得到的OR值（AOR） =0.47，95% CI=0.25～ 0.90]和抑郁（AOR=0.59，95%CI=0.38～0.93）的外来未婚女工更可能无法坚持使用安全套。
比如说，在讲授《赵州桥》这篇课文的时候，老师可以利用微课把赵州桥的图片展现给学生，让学生通过观看赵州桥的图片来总结其的结构特点，在学完这篇课文以后，老师可以要求学生结合课文充分发挥自己的想象力来设计一座桥，提升学生的创造能力以及想象力。在教学过程中对于一些积极回答问题的学生要及时给予鼓励，这样还可以把学生学习的积极性彻底激发出来，进而使语文教学效率得到一定程度上的提升。
表2 外来未婚女工社会心理问题与安全套使用情况的关系（N=903）
Tab 2 Relationship between psychosocial problems and condom use among unmarried female migrant workers (N=903)
注：①校正了对安全套使用有影响的人口学因素（家乡类型和月收入）。
坚持使用安全套n（%）ORu（95%CI）P值AOR（95%CI）①P值ORm（95%CI）P值自尊高自尊（≥15分）759 （84.1）114 （15.0）11/低自尊（＜15分）144 （15.9）11 （7.6）0.47 （0.25～0.89）0.0210.47 （0.25～0.90）0.022焦虑非焦虑（＜10分）810 （89.7）117 （14.4）11/焦虑症（≥10分）93 （10.3）8 （8.6）0.56 （0.26～1.18）0.1270.58 （0.27～1.24）0.159抑郁非抑郁（＜22分）624 （69.1）98 （15.7）111抑郁症（≥22分）279 （30.9）27 （9.7）0.58 （0.37～0.90）0.0160.59 （0.38～0.93）0.0230.58 （0.37～0.90）0.016性冲动低性冲动（＜24分）778 （86.2）106 （13.6）11/高性冲动（≥24分）125 （13.8）19 （15.2）1.14 （0.67～1.93）0.0631.17 （0.69～1.99）0.569心理变量总数/n（%）
2.3 外来未婚女工社会心理问题共患与安全套使用的关系
同时至少有2个社会心理问题的外来未婚女工，比没有社会心理问题共患者更难做到坚持使用安全套（OR=0.56，95%CI=0.32～0.97）。社会心理问题数量更多的受访者坚持使用安全套的比例更低，但其差异未显示出统计学意义（表3）。
表3 外来未婚女工社会心理问题数量与安全套使用情况的关系（N=903）
Tab 3 Relationship between the number of psychosocial problems and condom use among unmarried female migrant workers (N=903)
坚持使用安全套n（%）OR（95%CI）P值社会心理问题共患变量总数/n （%）无（没有或有1个社会心理问题）725 （80.3）109 （15.0）1有（有2个及以上的社会心理问题）178 （19.7）16 （9.0）0.56 （0.32～0.97）0.039社会心理问题数量0或1个725 （80.3）109 （15.0）1 2个86 （9.5）9 （10.5）0.66 （0.32～1.36）0.259 3个58 （6.4）5 （8.6）0.53 （0.21～1.36）0.189 4个34 （3.8）2 （5.9）0.35 （0.08～1.50）0.158
3 讨论
本研究结果验证了外来未婚女工是生殖健康的高风险人群；调查对象中能够每次性行为都使用安全套的比例仅13.8%，低于上海[4-5]、北京[20]等地的其他研究结果。这可能是因为本研究测量的是受访者过去6个月安全套使用情况，比某些研究中的时间更长，因此能坚持每次性行为都使用安全套更为困难，坚持使用安全套的比例相应更低。
1.4.5 性冲动 Liao等[18]测评了中文版性冲动量表的效度。该量表含10个问题，采用4点计分法，选项从“非常不同意”到“非常同意”，分别对应1～4分，总得分越高显示性冲动越强，总得分≥24分的研究对象被定义为高性冲动[19]。本研究中该量表Cronbach′sα=0.883。
在校正了对安全套使用有影响的人口学因素后，本研究构建的心理共患中2个社会心理问题与外来未婚女工安全套使用相关。本研究结果发现：低自尊的外来未婚女工更有可能无法坚持使用安全套。在两性关系中，通常女性地位越高则越容易实施安全性行为[27]，高自尊的个体更倾向于在性行为中使用安全套进行自我保护。本研究中焦虑未显示出与安全套使用的相关性。先前有研究[28]发现焦虑是安全套使用的不利因素，也有研究[7]显示焦虑并非其相关因素。焦虑影响安全套使用的机制并不单一，有些人可能会过度担心[29]而更加警惕，因而更有可能使用安全套（担忧型）；有些人可能会产生冲动[30]，忽视安全套的使用（冲动型），这可能是焦虑未显示出与安全套使用有相关性的部分原因。本研究中性冲动也未显示出与安全套使用的相关性，与Ballester-Arnal等[31]人的研究结果不同。这可能是由于中国传统文化的影响，性冲动仍是一个较难真实测量的维度，因此在后续分析中其效应可能无法显现。
研究结果还表明，抑郁是外来未婚女工坚持使用安全套的相关因素，且在单因素和多因素回归模型中均具有统计学意义，这和彭小雪等[28]人的研究结果相呼应。存在抑郁的外来未婚女工更有可能无法坚持使用安全套，引起这种关联的机制可能有以下几种。首先，消极的情感状态可能会妨碍个人对于思想、情绪和行为的调节能力[32-33]。抑郁的人由于处于消极的情感状态，对行为的调节能力可能会受到影响，因此在避免危险的性行为方面可能面临更大的挑战。其次，当面对负面情绪时，个体可能会产生采取行动来缓解负面情绪的动机[34]。通过一些能使自己满意的行为（如性行为时不再使用安全套），可以分散对负面情绪的注意[34-36]。最后，情绪低落可能会减少个体保护自己、避免危险行为的动机[37]，这也可能导致抑郁者无法坚持使用安全套。
本研究结果支持了在外来未婚女工中存在着社会心理问题共患现象存在的观点。以往的文献[10,38]表明，多个心理社会问题的同时出现和相互作用会加剧对结局的影响。本研究结果再次证实了这个观点，并在外来未婚女工这个人群中为共患现象提供了新的证据。本研究结果显示，无共患现象的外来未婚女工比共患者更有可能坚持使用安全套。虽然不同社会心理问题数量间的差异未显示出统计学意义，但总体趋势显示社会心理问题数量更多的受访者坚持使用安全套的比例更低。不同社会心理问题数量间的差异未显示出统计学意义可能是由于同时有多个社会心理问题的受访者人数有限，再加上随着社会心理问题数量的增加，坚持使用安全套的比例也不断降低，因此同时有2个以上社会心理问题的受访者中能够坚持使用安全套的人数就更少了，所以社会心理问题的数量与坚持使用安全套之间的关系未显示出统计学意义。如果要进一步研究两者的关系，在未来的研究中需要扩大样本量。
由表3中数据可知，当激励信号幅值越大时，柴油凝点的检测值也越接近真实值。分析原因，是由于激励信号的幅值越大，响应信号的效果越明显，所产生的噪声干扰也越少，从而减少特征点的偏移，使凝点检测结果更接近于实际值；因此，对于激励信号幅值大小的选择，幅值越大，检测效果越好。
实际工作中，可以通过多种途径完成会计核算工作，比如建立账本，对各类支出收益进行统一记录和整理；还可以通过填制和审核凭证、成本预估和计算、财产清点以及编写会计报表等等，都是非常有效的方法。
本研究还存在一些局限性。第一，其作为一个横断面研究，无法推断因果关系。社会心理问题可能影响安全套的使用行为，安全套使用行为也可能产生多种社会心理问题，因此仍需要进一步开展纵向研究以获得深层次信息。第二，本研究的样本来自上海的2个制造业工厂，结论的外推性有一定的限制，可能不适用于其他人群。第三，本研究中调查对象的安全套使用情况是自我报告的。由于性行为在我国是敏感话题，所以在自我报告的数据中存在偏差是不可避免的。第四，本研究未能涵盖所有心理变量对结局的影响，受限于调研开展的可行性，仅纳入了4个常见的心理变量，可能会对结论存在一些影响。
本研究在外来未婚女工中研究心理因素对安全套使用行为的影响，发现了同时存在的社会心理问题数量增加了外来未婚女工无法坚持使用安全套的风险；这提示我们在将来的安全性行为干预中，应充分考虑社会心理问题对行为的影响。
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Co-occurring psychosocial problems and consistent condom use among unmarried female migrant workers of two factories in Shanghai
SHEN Qiu-ming1, SHI Yue1, WANG Ze-zhou1, ZHANG Shu-xian1, Lhakpa Tsamlag1, CAI Bo2#, CAI Yong1#
1. Shanghai Jiao Tong University School of Public Health, Shanghai 200025, China; 2. Central Hospital of Jiading District, Shanghai 201800, China
[Abstract]Objective · To investigate condom use among unmarried female migrant workers in Shanghai and explore its relation with some psychosocial problems. Methods · A questionnaire survey was conducted by cluster random sampling. A total of 903 unmarried female migrant workers who had sexual experience were enrolled to evaluate their condom use and psychosocial factors. Logistic regression was used to analyze the related factors of condom use. Results · Among the unmarried female migrant workers, the percentage of consistent condom use was only 13.8%. Univariate Logistic regression showed that low self-esteem (OR=0.47, 95% CI=0.25-0.90) and depression (OR=0.59, 95% CI=0.38-0.93) were related to inconsistent condom use after correcting demographic factors. Multivariate Logistic regression showed that depression (OR=0.58, 95% CI=0.37-0.90) was the main factor related to inconsistent condom use. The participants with at least two psychosocial problems were more difficult to use condoms consistently (OR=0.56,95%CI=0.32-0.97).Conclusion · The unmarried female migrant workers with depression or co-occurring psychological problems in Shanghai are more likely to have unsafe sex behavior, which indicates the importance of psychological interventions.
[Key words] unmarried female migrant workers; condom; depression; co-occurring; psychosocial problem
[DOI]10.3969/j.issn.1674-8115.2019.01.017
[中图分类号]R749
[文献标志码]A
[基金项目] 国家自然科学基金(71273174)（National Natural Science Foundation of China, 71273174）。
[作者简介]沈秋明（1992—），女，硕士生；电子信箱：kallysqm@163.com。
[通信作者]蔡 波，电子信箱：xycb083@163.com。蔡 泳，电子信箱：caiyong202028@hotmail.com。#为共同通信作者。
[收稿日期]2018-06-27
[本文编辑]瞿麟平
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