朱珍棠
（广东省东莞市石龙人民医院广东东莞523320）
【摘要】目的：探讨连续性与间歇性血液净化治疗重症急性肾衰竭患者的的临床效果。方法：78例急性重症肾衰竭患者被分为实验组和对照组,两组均给予常规治疗，对照组给予间歇性血液透析(intermittenthemodialysis，IHD)治疗，实验组给予连续性血液净化(continuousb1oodpurification，CBP)治疗。结果：CBP组在显效率和总有效率方面以及相关指标改善如BUN、Cr、WBC等方面均显著优于IHD组(P<0.05)，显示了更好的治疗效果。结论：CBP治疗效果要显著优于IHD，因此我们要把握合适的介入时机，以便更为有效的发挥CBP的优势，改善患者预后。【关键词】间歇性血液透析；连续性血液净化；重症急性肾衰竭
急性重症肾衰竭（ARF）是泌尿内科的常见病症之一，该病病情凶险，进展迅速，可导致多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，严重危险患者生命。血液透析及滤过可以缓解全身炎症，清除炎症介质，有效改善预后，在临床上应用较为广泛，主要有间歇性血液透析(IHD)和持续性血液净化(CBP)，为了探讨两种疗法对患者的临床效果影响，我们回顾性分析78例ARF患者的临床资料，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从2007年3月到2009年6月本院共收治ARF患者78例。急性中毒13例、产科大出血8例、重症感染21例、创伤大量失血27例、其他9例。男51例，女27例。年龄最小25岁，最大76岁，平均41.7岁。患者按入院顺序等随机分为IHD组和CBP组。其中IHD组38例，CBP组40例，两组患者在一般资料方面无显著性差异，具有可比性。
1.2方法
两组患者入院后均给予常规治疗，主要包括：①禁食禁水，营养支持，胃肠减压[2]；②纠正水、电解质紊乱，补充血容量；③改善胰腺微循环，通气治疗；④胰酶抑制剂奥曲肽0.1mg皮下注射，每日4次，⑤维生素预防感染，重要脏器保护等。血液净化治疗：选择颈内静脉，锁骨下静脉或股静脉，采用中心静脉置管(单针双腔)作为血管通路。CBP组应用贝朗CRRT机进行持续静脉血液滤过(CVVH)治疗。滤过器为AV600S聚砜膜，血流量120～160mL／min，置换速度为2000～3000mL／h，超滤量根据生理需要及全天治疗量具体设定，24h持续治疗。普通肝素抗凝，首剂0．3～0．5mg／kg，维持剂量3～10mg／h；有出血倾向时低分子量肝素抗凝，首剂20～50U／kg，维持剂量1O～30U／h；透析过程中注意观察患者的临床表现，并根据透析效果酌情微调剂量。IHD组同常规血液透析，应用碳酸氢盐血液透析，血流量200～300mL／min，置换速度为300～500mL／min，每天透析1次，每次4～6h。
1.3观察指标
治疗前后行生化检查、血气分析和心脏彩色多普勒心功能检测等，观察两组患者血血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血白细胞(WBC)、碳酸氢根(HCO3-)、心率(HR)、呼吸(RR)、血压(BP)、平均血压(MAP)等生命体征的变化情况，并计算两组患者的APACHEⅡ评分。
1.4效果评价
显效：治疗后腹部CT显示胰腺无形态学改变，临床症状基本消失，血/尿淀粉酶均恢复正常。有效：治疗后腹部CT显示胰腺水肿明显减轻血/尿淀粉酶明显降低，临床症状有不同程度的好转，无效：治疗后临床表现无改善或加重。总有效率为显效率加有效率。
1.5数据处理
所有数据均记录存档，采用SPSS10.0统计学软件进行统计学处理。计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为有显著统计学差异。
2结果
经过一周的治疗，两组ARF患者都有不同程度的恢复，治疗期间无死亡病例，未见严重副反应。两组临床效果统计如表1所示，CBP组在显效率和总有效率方面显著优于IHD组(P<0.05)。具体统计结果如表1所示。两组相关指标改善如表2所示，CBP组在BUN、Cr、WBC等方面均显著优于IHD(P<0.05)。
3讨论
肾衰竭可分为急性及慢性。急性肾衰竭病情严重，进展快速，通常是由于各种原因导致的肾小球急骤减退，肾小管功能障碍，肾小球滤过率降低，肾脏血流供应不足等，导致的水、电解质、酸碱平衡紊乱以及氮质血症等为临床表现的综合征。ARF早期大量炎症介质的释放，有效循环血量的供应不足，会影响肾血流量和肾小球滤过率，炎症介质也会对肾血管产生强烈的收缩，产生多脏器功能障碍，炎症反应的产物如坏死组织、各种酶类、蛋白分解产物、细菌毒素等，对全身脏器会产生很大的毒性作用，增强肾血管对加压物质的敏感性，导致体内凝血与纤溶过程失衡。
血液透析及滤过作为临床危急症状抢救的重要手段，不仅可以弱化炎症反应、改善血管内皮功能、调节了免疫状态，而且还可以为营养治疗提供空间，保护重要脏器[2]。从我们的临床体会来看，CBP具有以下显著优点：（1）净化效果好。通过高通透膜和持续性滤过清除大量液体，通过对流和部分吸附机制，可较为理想地清除中、大毒性分子，而且置换液成分的即时调整有利于改变血浆成分，阻止氧合障碍进一步恶化。（2）可有效维持内环境稳定。CBP能缓慢、连续、等渗地行使透析作用，有效纠正体内电解质和酸碱失衡，稳定和改善血流动力学，通过补充碱基，清除未测量的阴离子、磷及氯离子，有效纠正酸中毒。本组CBP患者各项指标改善状况均显著优于IHD患者。CBP对于重建免疫内稳状态和保护免疫细胞也有一定作用，余晨[3]等观察了l2例SAP患者，CBP治疗后单核细胞数上升明显，HLA-DR表达增加显著。（3）改善心功能。CBP通过持续稳定的透析，可减少心肌抑制因子，恢增强肺功能，改善心肌功能，提高组织氧利用，提高动脉血氧分压[4]。IHD可迅速改善症状，也兼有CBP的上述特点，但其效果显著要差。由于其具有间断性，治疗效果不能持续，而且对患者的血流动力学影响较大，这对于危重期患者来说是极为不利的。从临床统计来看，CBP组在显效率和总有效率方面以及相关指标改善如BUN、Cr、WBC等方面均显著优于IHD组(P<0.05)，因此我们认为CBP能更有效的提高临床效果，改善患者预后，应作为SAP患者抢救的首选透析方案。
关于何时介入CBP治疗，一般认为在患者出现尿毒症症状或水电解质紊乱时才开始，也有学者把APACHE1评分作为指导CBP治疗的参考指标，认为评分为15～25分是CBP介入的最佳时机，但上述范围较为广泛，因此实际介入时间仍有很大的回旋余地。越来越多的证据表明，早期治疗可明显改善预后。Gettings[5]等将100例创伤后急性肾衰竭患者分为早期开始者和晚期开始者”，结果发现早期组的院内存活率要显著高于晚期组(39％：28％；P<0.05)。从临床实践来看，我们也推荐早期治疗，但具体何时介入，由于ARF患者的病情危重复杂，以及患者的个体差异性，要结合患者临床表现和生化指标等多因素指标综合判断。总之，我们认为，从临床效果来看CBP要显著优于IHD，因此我们要把握合适的介入时机，以便更为有效的发挥CBP的优势，改善患者预后。
参考文献
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[2]梁剑波,温德良,江丽屏,等.不同血液净化方式治疗重症心力衰竭合并肾功能不全的疗效分析[J].岭南急诊医学杂志,2008,l3(3):163-165.
[3]余晨，刘志红，郭啸华，等．连续性血液净化治疗全身炎症反应综合征及脓毒血症对机体免疫功能的影响[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(1)：2-9．
[4]李永胜,高红宇,于丹,等.持续性与间歇性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭的疗效比较[J].内科急危重症杂志,2010,16(3):139-142.
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