杨文凯曹龙(四川省大竹县人民医院外三科635100）
【中图分类号】R656.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0087-02
【摘要】目的探讨疝环填式无张力疝修补术在复发疝中的应用价值。方法对65例腹股沟复发疝修补术的临床资料进行回顾性分析。65例腹股沟复发性疝中，男性63例，女性2例，年龄21-82岁，平均56.3岁。传统手术59例，无张力疝修补术6例，手术次数1-4次，其中4次3例、3次15例，2次16例,术后复发时间6月-10年，平均56月，65例均采用疝环充填式无张力疝修补术。结果本组65例患者全部治愈，7-9d出院，术后出现急性尿潴留7例，阴囊积液4例，疼痛2例，术后2月网塞感染1例。全部患者随访3月-6年，无复发。结论疝环填式无力疝修补术应作为腹股沟复发性疝的首选手术方式
【关健词】疝腹股沟复发无张力疝修补术
Evaluationoftension-freeherniarepair（meshplug＆patch）torecurrentinguinalherniaYANGWen-Kai,CAOLong.the3DepartmentofSurgeryinthePeople’sHospitalofDazhuSichuan,Dazhu635100,Chinacorrespondinganthor:YANGWen-Kai,Email:dazhuyangwenkai@163.com
【Abstract】objectiveTodiscussthevalueoftension-freeherniarepair（meshplug＆patch）inrecurrentinguinalhernia.Methods65patentswithrecurrentinguinalherniaunderwentreoperation,clinicaldatacollectedincluded:therewere63malesand2females;theprimarysurgeryhadbeentraditionalherniorrhaphywithoutprothesisin59casesand6caseoftension-freeherniarepair;numberofoperations1to4times,(including3casesofFouroperations,15casesofThreeoperations,16casesofTwooperations).theintervalfromtheinitialsurgerytorecurrencewas6monthsto10years,average56months;65caseswithrecurrentinguinalherniaweretreatedtension-freeherniarepair（meshplug＆patch）.Resultsallcaseswereoperatiedsuccessfully.Theaveragepostoperativestaywas7to9days,thepostoperativecomplicationswere7caseofurinaryretentions,4casesofscrotalhydroceleand2casesofpostoperativepain.1caseofMeshpluginfectionafteroperation2months.Thefollow-upperiodrangedfrom3monthsto6yearsandnorecurrencewasobserved.ConclusionTension-freeherniarepair（meshplug＆patch）isthefirsttherapychoiceofpatientssufferingrecurrentinguinalhernia.
【keywords】herniainguinalrecurrencetension-freeherniarepair（meshplug＆patch）
无张力疝修补术已在基层医院广泛开展并被越来越多的患者接受，本文回顾分析2005年1月-2011年8月我院普外科收治的65例腹股沟复发性疝手术患者的病历资料，分析、评价疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟复发疝中的应用价值和经验。
资料与方法
一．一般资料
2005年1月-2011年8月我院收治65例腹股沟复发疝患者，男性63例，女性2例，年龄21-82岁，平均56.3岁，既往手术方式：59例为传统张力疝修补手术，无张力疝修补术6例，术后复发时间6月-10年，平均56月，手术次数1-4次，其中4次3例、3次15例，2次16例。平均1.85次。45例在乡镇医院手术。滑疝12例，23例疝囊大于15cm×10cm×10cm。
二．方法
1．修补材料：本组65例全部采用网塞补片装置（meshplug＆patch），其由圆锥型充填网塞（meshplug）和成形补片(patch)组成。修补材料均为单丝聚丙烯编织而成,不可吸收,具有良好的耐受感染和组织相容性。
2．修补方法：本组65例患者均采用疝环充填式无张力疝修补术。手术全部采用硬膜外麻醉，选择原手术切口，切开并去除原手术切口瘢痕组织，切开腹外斜肌腱膜层后，先尽量不做广泛剥离，找到疝囊后向上游离见到腹膜外脂肪，分离出精索后再解剖出疝囊、疝环及缺损区域，范围一般内侧超过腹直肌外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3-4cm，下侧超过耻骨结节1-2cm；如疝囊小可不切开，斜疝者将疝囊推入内环口，直疝则推入直疝三角，置入网塞与四周坚韧组织固定6-8针。对于较大的疝囊横断近端低位结扎、远端开放，近端疝囊还纳腹腔后放入网塞，四周固定6-8针，23例采用腹膜前张开术，在腹膜与腹横筋膜间游离出一个与圆形网塞片大小相当的间隙，注意腹壁下血管，将网塞平铺在该间隙中，周围固定良好并尽可能修复腹横筋膜。然后将成形补片置入腹外斜肌腱膜下精索后。四周与耻骨结节处腹直肌鞘及筋膜、腹股沟韧带、联合腱缝合，尾部开口两面叶缝合、固定展平。
结果
本组65例患者全部治愈，手术时间60—150min，平均85min，患者12h—24h起床活动，切口疼痛2—3d，7—9d出院。术后发生急性尿潴留7例，经留置尿管2天恢复自行排尿；发生阴囊积液4例，经注射器穿刺抽液2—3次后消失；发生术后腹股沟区慢性疼痛2例，经口服双氯芬酸钠对症治疗后1月疼痛消失；手术后2月网塞感染形成窦道1例（为双侧复发性斜疝左侧出现），经手术取出网塞治愈。全部患者随访3月—6年，无复发。
讨论
一、无张力疝修补术应是复发疝手术的最佳手术方式
文献报道传统的张力修补(Bassini\Mcvay\Shouldice)术后复发率10%-15%，无张力疝修补术后复发率1%左右[1]。经过一次或多次传统的腹股沟疝的修补手术，腹股沟区的结构已发生变化，其正常组织被结缔组织或瘢痕所取代，这些组织再愈合能力差，愈合时间长，在有张力情况下会被缝线切割；且广泛分离后将不同层次组织缝合在一起，容易导致手术失败。无张力疝修补术是以腹股沟解剖为基础，用人工材料来加强腹股沟加强后壁，可以做到正确的解剖对位合，从而克服了传统手术对正常解剖的干扰。而且不具有张力，使其更加符合机体生理，各方面均优于传统手术，从而为腹壁疝提供了一个很好的治疗方法。特别是在复发性疝局部腹壁缺损明显，周围组织不健康，再用传统方法手术己非常困难时提供了较好的治疗方法。同时由于补片为单丝聚丙烯编织材料，其网孔＞10µm，白细胞能自由通过，故具有较好的抗感染能力。
二、手术后并发症
无张力疝修补术应注意相关并发症的发生，本组发生的无张力疝修补术有关的并发症7例，占11%左右。
1、术后阴囊积液4例，经注射器抽液后治愈。考虑与疝囊大、淋巴和血液回流障碍、术中广泛分离及止血不彻底有关。因此手术中应良好上血，对大疝囊横断后，远端经无血管区开放到期疝囊底即可，不必做广泛的分离。术后可用沙袋压迫24～48小时，对于残端疝囊大渗血较多的患者残端疝囊内应放置引流，最好用负压引流管引流。本组后期（2007年后）采用引流未发生阴囊积液。
2、术后腹股沟区疼痛2例，经口服双氯芬酸钠对症治疗疼痛消失。可能为张力、压迫神经等原因。术中注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经和生殖股神经，避免过度牵拉和缝扎，安置网片时不应压迫神经；且修补片应无张力可减少此类并发症。
3、手术后2月网塞感染形成窦道1例（为双侧复发性斜疝左侧出现），经手术取出网塞治愈，网塞周围有较多肉芽组织，网塞及肉芽组织送培养无细菌生长，上层补片已粘连无法取出、仅取出窦道周边网片；手术后至今4年未复发。考虑网塞局部积液且网塞中央纤维组织不能长入，继发炎性反应有关。尽管补片为单丝聚丙烯编织材料，其网孔＞10µm，白细胞能自由通过，故具有较好的抗感染能力。但网塞局部死腔、积液及异物炎性反应极易出现网塞感染而需取出网塞及补片。因此采用疝环充填术式时尽量采用腹膜前张开术，网塞展平后无死腔，可减少术后发生网塞感染的机会。
三、手术注意事项
为了达到良好手术效果我们认为在术中应做到以下几点：
1、术中解剖到位，尽管复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分丧失，必须尽量解剖出疝囊、疝环、精索及缺损区域，范围一般内侧超过腹直肌外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧超过弓状下缘3-4cm，下侧超过耻骨结节1-2cm；2、术中应探查腹股沟管后壁，如薄弱采用补片修补；3、网塞固定间断缝隙合4-8针，固定于周围坚韧组织上，如腹横筋膜、联合腱、腹股沟韧带；4、补片在固定时应做到补片远端要固定在超过耻骨结节1-2cm的健膜组织上，并确认能承受足够的张力，补片上缘应因定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，下缘固定在腹股沟韧带和髂耻束上，补片要平整，四周缝合间距1cm，应避免网塞和补片与周围瘢痕等不健康组织缝合固定，术后发生网塞和补片收缩、移位致疝再复发。本组两例复发疝行无张力疝修补术后发生网塞和补片移位、脱出致疝再复发。此外建议使用可吸收缝线或不吸收的单丝聚丙烯缝线可以减少日后伤口感染及慢性窦道的形成[2]；5、若为老年女性病人网片外侧宜与Cooper’s韧带缝合，以减少股疝的发生[3]。或与耻骨梳韧带缝合。6、术中严格无菌操作尽量减少剥离、严密止血，预防性应用抗生素；7、再次手术时间在3个月至半年以上；8、积极治疗腹内压增高的疾病如：便秘、前列腺增生、长期咳嗽等；9、应用疝环充填术式时尽量采用腹膜前张开术，要在腹膜外游离一个网塞环大小的间隙并将网塞片展平、不留死腔，周围固定良好并修复腹横筋膜。可减少复发率和术后发生感染的机会[4]。10、复发疝手术应由具有丰富疝修补经验的医师完成，手术熟练其手术并发症也相应减少，从而减少复发疝的再发。11、残端疝囊大以置引流管为好。
参考文献
[1]RobbinsAW,RutkowIM.Meshplugrepairandgroinherniasurgery.surgClinNorthAm,1998,78:1007-1023.
[2]席广君，张长银，陈静辉，等.无张力疝修补术在复发疝治疗中的应用体会2008，22：14-15.
[3]许剑民，钟芸诗，任黎，等.无张疝修补术在腹股沟复发疝中的应用价值.中华普通外科杂志.2006，21：580-584.
[4]黄磊，唐健雄，蔡昭，等.网塞腹膜前张开术式在腹股沟疝中的应用.中华疝和腹壁外科杂志2008，21：38.
[5]杜晓宏，杨帆，杜艳秋.无张力疝修补术后复发疝的处理.中华疝和腹壁外科杂志2008，21：57.