1.江苏省泰兴市第三人民医院225400；2、江苏省泰兴市燕头社区卫生服务中心225400
摘要：目的观察全凭静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的应用效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级，拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）的患者60例，分成硬全联合组（GE）和全凭静脉麻醉组（GR和GS）。GE采用硬膜外复合瑞芬太尼、丙泊酚静脉麻醉；GR采用瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉；GS采用舒芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉，观察患者诱导前、插管时、充气5min、切胆、取胆，拔管1、5、10min的血液动力学变化，记录麻醉时间、应用麻黄素和阿托品的次数、丙泊酚、瑞芬用量及使用拮抗药的情况。结果三组患者麻醉时间、阿托品使用次数、麻醉清醒情况及发生费用等指标差异均无统计学意义（P>0.05）；GE组在插管、切皮时低血压发生率与其它两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜胆囊切除术中全凭静脉麻醉可以取得和硬全联合麻醉相似的围术期麻醉效果。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；麻醉；瑞芬太尼；舒芬太尼；丙泊酚
随着靶控输注理论及实践的发展，微量泵在麻醉中应用的逐渐增多[1]，速效和超短效静脉麻醉药（丙泊酚）、新型麻醉性镇痛药（瑞芬太尼和舒芬太尼）等镇静、镇痛药物的临床应用，全凭静脉麻醉的可控性明显改进，使静脉麻醉发生了划时代的变化[2]。本文比较了全凭静脉麻醉和硬全联合麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的麻醉效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择择期行腹腔镜胆囊切除术的患者60例，ASAI～Ⅱ级，男27例，女33例，年龄21～76岁，身高156～178cm，体重46～103kg，术前经过相关检查确切诊断为胆囊炎、胆石症47例，胆囊息肉13例。随机分成GE组、GR组和GS组，每组20例。三组患者在性别、年龄、身高、体重、病种等方面无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2麻醉方法
术前1h肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，常规开放静脉。1.2.1GE组：患者于T9-10硬膜外穿刺成功后置管，平卧后推注2%利多卡因3ml，出现麻醉平面并无全脊麻发生、回抽无血后推注0.5%罗哌卡因8～10ml，开始全麻诱导。GR组和GS组：患者直接进行全麻诱导，气管插管。GR和GE两组诱导药物及顺序相同：咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚效应部位靶控输注（TCI采用TCI-I型注射泵），浓度1.5μg/ml，瑞芬太尼1μg/kg静脉推注后微量泵（TERUMOTE-312型）泵入，罗库溴铵0.45mg/kg静推。GS组诱导时使用舒芬太尼0.4μg/kg静脉推注代替瑞芬太尼。术中维持：GE组：瑞芬太尼0.15～0.2μg/（kg?min），硬膜外间断追加局麻药0.5%罗哌卡因3ml/次，GR组：瑞芬太尼0.3～0.4μg/（kg?min），GS组间断追加舒芬太尼0.15μg/（kg?次），三组均TCI维持丙泊酚浓度1.5μg/ml，根据肌松监测及手术的情况间断追加罗库溴铵5～10mg。在手术至要取出胆囊时，GE组停止丙泊酚和瑞芬太尼的泵入，GR和GS组停止丙泊酚泵入，GR组维持瑞芬太尼0.1μg/（kg?min）泵入至手术结束前，停止瑞芬太尼前给予芬太尼0.5μg/kg静注。收缩压下降低于基础值30%或低于90mmHg，给予麻黄素6mg静脉推注，心率低于55次/分，给予阿托品0.25～0.5mg静脉推注。三组患者均在清醒、对答切题，Steward苏醒评分达4分，符合拔管条件时拔除气管导管，观察10min，充分吸氧吸痰，保持SpO295%（不吸氧）以上，送回病房。
1.3观察指标与评分
观察患者诱导前、插管时、充气5min、切胆、取胆，拔管1、5、10min的血液动力学变化。术毕清醒以Steward苏醒评分法给予评分：满分是6分，凡达4分以上者，给予拔除气管导管。记录麻醉时间（从麻醉诱导开始至拔管时）、应用麻黄素和阿托品的次数，丙泊酚、瑞芬太尼用量及使用拮抗药的情况，记录病人拔管后1、5min时的Steward苏醒评分。同时记录三组患者费用的支出。
1.4统计学方法
所有计量资料以均数±标准差（）表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
三组患者的使用麻黄碱和阿托品使用次数（GE组5例，GR组4例，GS组4例），发生费用等无统计学意义（P>0.05），GE组在插管、切皮时低血压发生率与其它两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。除2例病人由于手术时间较预期偏短而使用新斯的明、阿托品合剂拮抗外未再使用其他拮抗剂。所有病人均无麻醉和手术并发症。
3讨论
全凭静脉麻醉以往都存在镇痛不足、维持深度难以掌握、生命体征不稳定、术毕清醒较差、需拮抗、躁动明显等缺点[3]，硬全联合麻醉克服了全凭静脉麻醉的许多缺点，而逐渐成为胸腹盆腔的主要麻醉方式[4]。由于硬膜外麻醉提供了良好镇痛与肌松作用，减少了应激反应，使术中维持只需能耐受气管插管、保持意识消失的浅全麻醉状态即可，也可以进行硬膜外术后镇痛。当然相应的增加了硬膜外麻醉的风险。同时，联合麻醉硬膜外的注药种类和注药时间也很重要，本文结果显示EA组血压变化较大，与全麻诱导作用时间和硬膜外作用时间重叠有关，将硬膜外推药时间提前或推后，以避开全麻诱导作用时间将有效解决血压波动较大的问题。
异丙酚靶控输注可以从仪器中基本了解效应部位或血浆中麻醉药的浓度，利于根据术中患者具体情况和手术进展调整药物的使用，以维持麻醉平稳，虽然停止输注后清醒时间短，但比瑞芬太尼长，合理调节停药顺序，使诱导和苏醒期平稳。瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，起效迅速，作用时间短，消除半衰期和持续输注半衰期短，长时间输注体内无蓄积。与芬太尼相比，舒芬太尼具有更强的阿片u受体结合性能和激动作用，应用后可产生强大的镇痛效果[5]，同时舒芬太尼还具有镇痛持续时间长、呼吸抑制时间短、代谢快等特点。我院用微量泵泵入瑞芬太尼或舒芬太尼单次静注和异丙酚靶控输注用于麻醉的诱导和术中维持，对使用瑞芬太尼麻醉的患者在苏醒期使用芬太尼镇痛，避免瑞芬太尼作用迅速消失所造成的病人伤口疼痛。腹腔镜手术存在手术时间短、创伤小的的特点，有用药量少、患者安静、无痛等优点，从本文麻醉清醒情况和硬全联合麻醉的结果基本一致来看，用瑞芬太尼或舒芬太尼证明解决了全凭静脉麻醉苏醒期的镇痛问题，并不增加麻醉费用，并且不影响患者的拔管时间和生命体征，由此充分发挥了各种药物的优点。建议在腹腔镜手术中根据患者的具体情况合理选用全凭静脉麻醉和硬全麻醉方式。
参考文献：
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