张华1孙栋2
（1安阳市人民医院心胸外科河南安阳455000；2安阳市第六人民医院河南安阳455000）
【中图分类号】R562.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0045-02
【摘要】目的探讨支气管扩张症行外科手术治疗的价值。方法回顾性分析我院2006年1月～2011年9月行外科手术治疗的37例支气管扩张症患者的临床资料。全组患者术前均行16排螺旋CT检查明确诊断，支气管柱状扩张18例，囊状扩张11例，混合型8例。肺叶切除31例，肺叶切除加肺段切除或单纯肺段切除5例，全肺切除1例。结果全组患者围手术期无死亡，均痊愈出院。术后并发肺不张2例，切口感染1例，并发症发生率为8.1%(3/37)。术后随访12个月～68个月，无复发或死亡者。仅1例双侧病变患者有轻微症状。结论外科手术治疗支气管扩张症疗效确切，一经诊断应积极行手术治疗。
【关键词】支气管扩张症外科手术
支气管扩张症是一种常见慢性呼吸系统感染性疾病，具有病程长、反复发作、病变不可逆等特点，通常需要外科治疗才能根治。随着现代内科、介入治疗和胸腔镜技术的发展,支气管扩张症（以下简称支扩）的治疗手段和技术有了长足的发展。但作为安全可靠的治疗手段，外科手术治疗仍然发挥着不可替代的作用。自2006年1月～2011年9月我院胸外科对37例支扩患者进行手术治疗，效果良好，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组男23例，女14例，年龄11-65岁，平均35岁。反复感染、咳黄色脓痰者31例，反复咳脓痰伴咯血6例。病史3～40年。胸部DR片及16排螺旋CT检查提示柱状扩张18例，囊状扩张11例，混合型8例。病变位于左肺24例(其中上叶5例，下叶17例，下叶伴上叶舌段2例)；右肺9例(其中上叶1例，中叶1例，下叶4例，下叶伴中叶3例)；双侧肺病变4例(其中双下叶3例，右肺中叶伴左肺下叶1例)。
1.2方法：全麻下行单纯肺叶切除31例，左肺下叶加舌段切除1例，左全肺切除1例，右肺中叶加下叶切除3例，5例双侧肺病变患者均行分期分侧肺叶或肺段切除术。
1.3结果：全组患者围手术期无死亡，均痊愈出院。术后并发肺不张2例，切口感染1例，并发症发生率为8.1%(3/37)。术后复查或电话随访12个月～68个月，全组患者无复发或死亡者。36例单叶或双叶支扩患者症状均消失，1例广泛支扩患者症状显著改善，仅咳少量脓痰或痰中带血丝。
2讨论
支气管扩张症是一种慢性感染性肺疾病，主要临床表现为反复慢性咳嗽、咳脓痰、咯血及慢性消耗等，病变不断扩散、恶化及进行性肺功能损害、甚至大咯血致死的危险，因此只要无明确的手术禁忌证均应予以积极的外科治疗[1]。长期慢性感染除出现慢性消耗表现外还可能引起肝脏淀粉样变性影响凝血功能而增加手术危险。病程长者可在体循环和肺循环间建立广泛的侧枝循环，体肺循环间分流又增加了心脏负担，产生右心及左心衰竭，从而构成手术禁忌症[2]。在治疗方法的选择上，咯血史应予以重视。有些所谓干性支气管扩张，平常并无很多肺部感染症状，而以突发大咯血为首发症状，且出血量会逐渐增加。从长远和安全的角度考虑，有大咯血或反复咯血病史者最好采用择期手术治疗。
2.1支气管扩张的诊断：支气管扩张症患者术前均应明确病变部位、范围和程度以确定手术方案。支气管镜检查用以确定支气管炎症的存在，有无出血，排除支气管内异物或肿瘤。由于支气管造影这种创伤性检查有一定的痛苦和危险性，造影剂的排出使术前准备时间明显延长，目前已经很少应用。CT检查由于无创、安全，近年来已逐渐代替支气管造影成为确诊支扩的方法，尤其高分辨率的多排螺旋CT由于空间分辨率高，能清晰显示叶段支气管壁和管腔，且能很好显示叶间胸膜，并且具有扫描速度快、范围广、层厚薄和图像质量高、患者痛苦少等；可清楚显示支气管扩张症发病部位、形态、范围及其它伴随改变；通过肺窗重建及后处理技术；使支气管扩张症的影像学改变显示更清，病灶显示更加清晰、具体，避免病变遗漏；诊断支气管扩张症的敏感性和特异性均高，可以显示支气管扩张范围、程度和部位，可作为支气管扩张症的首选检查方法[3,4]。本组病例术前均行16排螺旋CT检查，术中证实定位准确，可作为手术依据。
2.2手术方式与时机的选择：术中应针对患者的实际情况，保证患者肺功能和生活质量的前提下，尽可能完全切除病灶是获得最佳治疗效果，绝不能应过于强调保留肺组织而残留病变。择期肺叶切除术对于病变局限者能够获得理想的治疗效果。反复咯血且诊断明确者，应争取在咯血停止或病情稳定时手术，但对危及生命的大咯血应急诊行手术切除病变肺组织。对于症状明显的双侧肺部病变，可以先切除较重一侧病变肺组织，多数患者可以通过切除严重病变的姑息性手术使症状得到改善，6个月后根据患者肺功能改善情况，再次行对侧病变肺组织切除。支气管扩张症一般行肺叶切除术即可，如病变累及两个肺叶可加做相应的肺叶或肺段切除术，双侧病变可行分期分侧肺叶切除。全肺切除对肺良性病变应当慎重，本组1例左全肺切除者，是一有40年支扩病史，左下叶伴上叶舌段病变，突发大咯血的患者，药物治疗仍咯血不止，为抢救生命而行全肺切除术。
2.3术中注意事项：⑴支气管残端漏是肺叶切除术后严重的并发症，危及病人生命，术中应用一次性支气管残端闭合器另加用3-0无创可吸收缝合线加强缝合及保持术后胸腔闭式引流管通畅可有效防止支气管残端漏[5]。⑵支扩病灶区供血的异常血管丰富、多支动脉供血，尤其是支气管周围有数支粗大的支气管动脉，在做相应的肺叶切除术后均要逐一结扎，以免咯血复发[6]。⑶病程长，年龄大的支扩患者因长期胸内感染，肺裂大部或完全融合，支气管动脉、肋间动脉通过粘连的胸膜与肺动脉分支建立了广泛的侧枝循环，这些因素可导致术中、术后胸膜腔广泛渗血，易于误伤肺血管、膈肌以及胸膜外的血管神经等重要结构。术中应采用先处理肺门，再分离胸膜腔粘连的方式，或将相连的胸膜同肺一并切除，小心仔细分离胸膜肺粘连，严密止血[7]。⑷支扩手术中最常见并发症为痰液由患侧进入健侧支气管造成痰液堵塞窒息。支扩是一感染性疾病，虽经积极术前准备，术中有时也会有较多痰液流入气道，处理不当可致患者窒息死亡[8，9]，因此应在双腔气管插管下手术。手术操作时要轻柔，尽量减少对病变肺叶的挤压，同时要求麻醉师积极配合，随时吸痰。本组1例行单腔气管插管患者术中脉搏氧饱和度急剧下降，紧急变平卧位，经拍被吸痰后抢救成功。
总之，外科手术治疗支气管扩张症疗效确切，是较为彻底而又可靠的治疗方法，能够挽救患者生命，一经诊断应积极行手术治疗。术前全身的营养支持、体位引流、排痰和有效的抗感染都很重要，处置合理可增加手术成功率。术后呼吸功能锻炼，加强呼吸道护理，早期下床活动，可减少并发症，提高手术的治愈率。
参考文献
[1]张铸,吴明拜,库尔班等.支气管扩张症的诊断与外科治疗[J].中华外科志,2001,39(3):237.
[2]何勇,范士志,蒋耀光.支气管扩张症138例[J].中国胸心血管外科临床志,2001,8:274-275.
[3]张良魁,朴东春,刘野樵,等.CT在外科治疗支气管扩张症中的应用(附24例报告)[J].中华胸心血管杂志,2002,7(3):236.
[4]葛群明.MSCT在支气管扩张症中的临床诊断价值[J].中国民族民间医药,2009,10:93.
[5]邹友成,刘兵雄.支气管扩张症68例手术治疗分析[J].中国误诊医学杂志,2007,7(21):5113.
谢模彦,刘小玲,梅京松,等.支气管扩张症大咯血的急诊外科治疗[J].中国急救医学,2007,27(8):731-733.
[6]吴真洁,夏道奎,胡旭,等.支气管扩张症外科治疗82例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(1):142-143.
[7]张力为,吴明拜,张铸,等.支气管扩张症的外科治疗[J].中华外科杂志,2005,43(18):1207-1208.
[8]赵子牛,王胜利,胡型锑,等.支气管扩张症的外科治疗[J].医师进修杂志（外科版）,2005,28（3）：34-35.