虞洋生1任东2
（1四川友谊医院重症医学科四川成都610066）
（2成都市金堂县第二人民医院肛肠科四川成都610404）
【中图分类号】R651.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）21-0086-02
肛瘘长期以来是公认的肛肠外科难题。其病因、病理复杂，在诊断、治疗方面均有一定的难度，近年传统医学与现代医学结合采用挂线、旷置、内口修补脱管、切缝挂线引流以及皮瓣移植等综合方法，手术中注意保护肛门的括约肌，在保持肛门的节制功能，减少复发以及术后的并发症等方面获得了进一步的发展。但由于一次性的手术较低的治愈率、手术后的并发症以及后遗症较多、肛门的功能和形态受到严重的损坏和破坏、疗程周期长以及大多易复发等问题，因此仍存在进行多次手术的现象。在肛瘘的治疗中，即保护肛门功能、根治肛瘘、降低并发症发生率，有效提高患者生存质量。笔者就高频电刀主灶切开对口引流技术进行阐述，以更好的服务临床实践。
1.临床资料
一般资料2008年1月～2014年2月成都市金堂县第二人民医院和我院近半年共收治后经确诊的105例复杂肛瘘患者，其中男70例，女35例；年龄20～62岁，平均年龄32.93±1.23岁；病程14d～28y，平均32.14±3.05m。患者均以不同程度的肛周流脓、疼痛、瘙痒入院，另有7例患者伴寒战高热。
2.治疗方法
以直肠指诊、探针、美蓝注射等方法先查清内口、外口、主管道及支管道的走向、数目和位置。在与内口相对应的肛门后正中用调频电刀开窗作一放射状人造外口，切口长度视瘘管尝试而定，一般应大于外口，内侧要达肛缘；剪除切口内皮肤及皮下组织，止血钳钝性沿内口方向分离，直至瘘管。用探针沿瘘管向内口探入，并从内口探出到达肠腔，预先进入肠腔作引导的另一手指将探针勾出肛外，沿探针切开肌组织及管壁。齿线以下的主管道予以切开呈V形，齿线以上高位管道则于球头探针尾部系一橡皮筋，于内口拉出肛外，松紧适宜后结扎。支管外口用调频电刀作放射状的切口，用止血钳将支管道破坏，使主支管间引流保持通畅，然后使用胶膜条把主支管与支支管间的切口做宽松结扎，若支管较长，且是弯瘘，可以在支管的中间再做放射状的切口，保证两切口之间距离在2.4cm左右，方便冲洗以及换药。本组最多1例开窗5处。马蹄形肛瘘的外口虽然在肛门的两侧，但内口多处于正后位或者正前位的肛隐窝的位置，因此应该在主管道的转弯部位把瘘管进行开窗，并予挂线，前位马蹄形肛瘘避免损伤尿道及阴道。修整切口、皮缘，以利引流，止血。
3.疗效判定
根据其临床预后情况、后遗症及随访1年后原发部位复发情况，将肛瘘治疗的临床疗效分为以下三个等级：痊愈、治疗有效和无效。痊愈指的是患病者的症状全部消失，肛瘘完全治愈，并且没有并发症（如肛门失禁等），随访1年后原发部位没有复发；治疗有效指的是患病者的症状大部分消失，肛瘘基本上痊愈，随访1年后原发部位会有复发的可能；无效指的是治疗后肛瘘未愈。
4.治疗效果
本组105例，一次手术成功122例，二次手术成功10例，创面愈合时间8～17天，住院时间7～18天，均痊愈。手术后随访12个月，无一例复发；无肛门移位、失禁、功能受损等后遗症的发生。
5.讨论
肛管直肠瘘又称肛瘘，为常见的直肠肛管疾病之一，国内其发病占肛肠疾病的比例约为1.67%～3.6%，国外约为8%～25%[1]。而复杂性肛瘘因病变的位置高，其管道多并且弯曲复杂，多有支管与深部死腔，所以在治疗上有很大的难度，有人[2]称之为难治性肛瘘。如果手术方法采取不当，不单单会引发肛门的失禁或畸形，更加有可能造成肛瘘的久治不愈而引起的痛苦。采用调频电刀主灶切开挂线、对口引流治疗复杂性肛瘘[3]，具有创作小、出血少、疗程短、疗效高、痛苦小、费用低、节省时间、后遗症少、肛门功能损伤小、复发率低等特点，现总结体会如下：
5.1高频主灶切开对口引流技术的优点是
（1）出血少。一般术中出血量≤10ml，估计与精确止血有关。（2）术中视野清晰。电刀止血彻底、烟雾少、解剖清晰、创面渗血少。（3）缩短手术时间。用刀刃做机械的割裂，可使创面小，且使已微炭化的切口相对不易继发感染等[4]。
5.2手术要点
（1）内口处理肛瘘手术的关键是能够准确寻找并处理内口。手术后，由于内口处理的不彻底而使原发感染灶有残留是导致肛瘘复发的重要原因之一。近代学者都一致认为完全切除已感染的原发病灶，已感染的肛腺窝，肛门腺以及腺导管，才是能够根治肛瘘的关键所在。一般内口切开后，在切开瘘管中央底部可暴露出明显的纤维化索状组织附于切口中，从外口直达内口末端，或在内口处见有凹陷硬结组织，糜烂点，小脓腔，充血，分泌物等改变，是真正内口的所在处[5]。（2）切口的设计对于脓肿的充分引流、肛管的完整性及术后美观性都具有重要意义。以肛管为中心做放射状切口至关重要，切除皮肤组织宜少，皮下脂肪组织宜多去，通向各间隙的管道宜通畅，勿产生过大的切口张力，以免影响引流。切断耻骨尾骨肌显露骨盆直肠间隙时，宜根据侵犯管道大小而定，大时则切除宜多，小时切除宜少，总以整个创口外大内窄的漏斗状为宜。对口引流的切口以不缺损皮肤的十字切口为宜。皮下脂肪组织可以适当切除，以引流通畅为度。粘膜下脓腔明显时也可用挂线法，也可避免粘膜出血。主切口皮肤的张力方向应向外，避免生长过程中创口内收。（3）术后的换药也是不可忽略的重要步骤。术后的换药不当会导致整个治疗的失败，因此应注意：①手术后的每次排便之后，使用自制的明矾洗剂进行熏洗坐浴，保证无菌操作，在每次换药之前，宜先使用甲硝唑液对切口或者创腔进行冲洗，从而减轻患病者的痛苦;②维持引流的畅通，在置放引流物时，将引流物平整地嵌入创面和底部，不可以过多或过深，每一个支管要从外口插入，其深度逐日递减;③换药时只要把创面上的分泌物及粪便吸去即可，切勿用力擦，否则会擦去肉芽组织表面之纤维保护膜，而造成出血[6]。
【参考文献】
[1]任东林.有关高位复杂性肛瘘治疗的几个问题[J].广东医学，2001，22(12):1093-1094.
[2]李春雨，李玉博.肛瘘手术方式的选择及技巧[J].中国临床医生杂志.2015，(4):20-22.
[3]杨云，葛志明，赵红波等.中药药线对口引流法治疗复杂性肛瘘的临床研究[J]宁夏医学杂志2014，36（08）：751-753.
[4]徐晓鸿，季利.应用高频电刀行混合痔外剥内扎术30例报告[J].实用临床医学2012.13（09）：63，68.
[5]杨国斌.肛瘘40例临床治疗体会[J].中国继续医学教育2014.03：21-22.
[6]蔡而玮，方红燕，吴燕燕等.主管切挂术及支管对口引流法配合分期换药治疗复杂性肛瘘的经验体会[J].浙江中医药大学学报2012.36（03）：285-286.